缺血性脑卒中的预防 | ||
作者:高晶 | 来源:英国医学杂志中文版(第7卷第1期2004年2月) | |
治疗急性缺血性脑卒中的新进展主要是药物治疗,但行之有效而且可以广泛应用的药物是有限。经过大量失败的临床试验,目前还没有找到一种神经保护剂可以用于急性脑卒中的治疗。虽然组织纤维蛋白原激活剂(Rtpa)在美国和加拿大可以获取,但是绝大多数符合治疗标准的病人仍然不能应用这一治疗,而且在国际研究领域中对溶栓治疗尚有激烈的争议1.2 。急性缺血性脑卒病人的其他重要的治疗包括:在卒中病房进行全方位的监护、对急性缺血性卒中病人常规应用阿匹林等3.4 。卒中是死亡率位于世界第二的常见病,至今还没有治疗的灵丹妙药,因此我们必须重视卒中的预防5 。 无论内科或外科的预防治疗手段都有一定的风险(也需要一定的费用)。因此预防卒中的措施应该用于那些处于绝对高风险的人们,只有他们才能通过治疗获得最大的利益6 。这些病人一般都有症状的血管闭塞病史——缺血性卒中或短替挤缺血发作、冠心病或周围血管病。80%的首次卒中后存活病人,其再发率在最初的几周或几个可内最高,第一年为10%,以后每年为5%。这些病人也处于其他血管病的高风险中,包括心肌梗死。因此强调了早期预防治疗的重要性7 。对于所有病人,尤其是那些处于高风险中的人们,具有下列危险因素如高血压病史、吸烟、高脂血症、高血糖以及肥胖等,都应该认真对待。 本文主要讨论药物治疗,适用于那些处于高度的、绝对的卒中或其他严重血管病风险中的人群。而用于降低人群卒中发生率的饮食和生活方式干预,本文不予讨论。控制其他的血管病危拴因素已经成为被广泛接受的常识,包括戒烟、控制饮酒、治疗糖尿病并监测血糖以及减轻体重和锻炼等8-12 ,但所有这些指标都没有在二期卒中预防的随机对照试验中得到精确的评估。 观点概述 降低血压可有效地防止首次车中发作,但是有些问题尚不明确:哪些卒中病人(什么样的血压水平)应该应用抗高血压药?哪些降血压药是最好的?什么时候开始降压治疗? 有风险的和高消费的卒中预防治疗应针对哪些高风险的人,因为这个人群获利的可能性最大。 药物降低胆固醇浓度可以降低非致死性卒中的风险,但是对于致死性卒中和出血性卒中,其作用尚不清楚。 颈动脉内膜剥脱术对多数有颈动脉狭窄而无症状的病人,其风险与效益的关系尚不清楚。 多食水果蔬菜、少食盐和脂肪、规律地锻炼身体以及不吸烟可能可以降低首次车中的风险。但对于车中的二级预防作用尚不清楚。 方法 为讨论本话题我们努力寻找最好的、最可靠的证据,检索了Cochrane图书馆,应用了循证医学卒中组提出的检索方法13 ,评估了“临床证据”中发表的信息14 ,概括了6个常用的有关卒中预防的干预方式,讨论了它们指出的内容,提供了支持这些预防治疗的证据。 一项由抗血小板临床研究者们收集的系统性综述显示,在高风险的人群中,抗血小板药物的应用可以把任何一种严重的血管病发生率(非致死性心肌梗死,非致死性卒中,或心血管病引起的死亡)降低25% 7 。这篇综述还断言:有过缺血性卒中的病人如果连续应用抗血小板药物3年,可以使每1000人中的38人避免罹患严重的血管病。应用抗血小板治疗的颅内出血风险小,在长期抗血小板治疗的几个临床试验中,其发生率每年不超过l/l000~2/1000。同样,非致死性的明显的颅外出血的风险仅仅是每年3/1000。总之,在高风险人群中应用抗血小板治疗是利大于弊。
中等量的阿司匹林(每日75~325mg)的摄入已经被充分肯定,但是直接的随机对比试验并没有提供证据说明哪一个剂量的阿司匹林更有效。药物的剂量与胃肠道的副作用(消化不良和便秘)呈正相关。一项新近的不同剂量阿司匹林治疗颈动脉血管内膜剥脱术病人的临床试验结果,再次证实了小剂量阿司匹林治疗副作用较少见的说法27 。 有5个临床试验在2837例房颤病人中比较了华法林(国际标化比率标准为22~3.l)和阿司匹林的卒中预防作用32 。两种药物都有效,但是华法林更突出。概括地说,较之阿司匹林,华法林降低卒中的相对风险率高达36%(14%~52%)。其中一项试验后来因为病人的差异太大而在综合统计分析中被剔除。用华法林降低的相对风险率被重新确定在49%(25%~65%),与其一致的结果是在一级预防中每年降低绝对风险0.6%,二级预防中每年降低7%。另外一项临床试验对比了华法林和吲哚布芬(indobufen)(一种可逆性环氧化酶抑制剂),发现两组间的卒中再发率没有显著的差异(绝对风险分别降低1%和一1.7%~3.7%)33 。 最近有人根据详实的资料提出了相似的观点,认为任何年龄有房颤的病人,有卒中特殊危险因素的病人(有过短暂脑缺血发作、卒中、体循环栓塞、高血压、左心衰),以及75岁以上有房颤但无危险因素者都可使用华法林16 。无论是华法林还是抗血小板制剂,都可以推荐给65~75岁、伴有房颤但无危险因募者,应视病人的状态而定。抗凝增加正常窦性心率病人严重出血的危险。华法林(国际标准化比率指标为2.0~3.0)也被推荐给心肌梗死后有其他危险因素的病人,包括非瓣膜性的房颤,左室搏出率降低或左室血栓者。 尽管阿司匹林不如抗凝剂有效,但它却是不能耐受抗凝剂房颤病人的合理选择。一项系统性综述比较了6个临床试验中抗血小板疗法与安慰剂的差别(3337例有房颤的高风险病人;40%有过卒中),阿司匹林降低总的卒中发生率为22%(2%~38%),每年降低一级预防卒中的绝对风险为1.5%,二级预防为2.5% 32 。 一般来说,人们推荐中等程度的抗凝治疗(国际标准化指标为2.0~3.0)。治疗应因人而异,不仅要观察卒中再发的风险,也要注意出血的危险(如:跌倒倾向,新近的胃肠出血,肝脏疾病,痴呆,不可控制的高血压)以及治疗可能带来的效果。缺血性卒中后开始抗凝治疗的时机尚不清楚,阿司匹林确实能降低近期缺血卒中再发的危险,它可能是卒中发生后最好的率先使用的治疗34 。当我们选择长期应用抗凝药物时,应考虑病人是否适合选择这样的治疗,因为华法林在实验中的效果不一定代表临床实践——由于抗凝监测和病人适应性的不同。确实,几个研究显示华法林通常较少用于那些处于卒中风险中的房颤病人,而且当按规定应用时其出血的风险可以低于非处方应用华法林者。 窦性心率病人抗血栓药物的选择 一项系统性综述评价了9个临床试验,比较了1214例正常窦性心率、有过卒中的病人口服华法林抗凝剂与安慰剂或不用药物的结果。抗凝对干死亡、生活不能自理、总死亡率或再发性卒中都没有明确的效果35 。除此之外,抗凝增加2%(0.4%~3.6%)的致死性颅内出血的绝对风险,以及5%(3%~7.2%)的致死性和非致死性颇外出血。一项随机试验对1316例有过短暂脑缺血发作或非致残性卒中的正常窦性心率的病人,应用阿司匹林和口服抗凝剂(国际标准化比率指标为3.0~4.5)的结果进行比较,这项试验由于抗凝剂组的脑出血率过高被提前终止36 。至少还有两个进一步的随机试验(包括欧洲和澳大利亚的可逆性缺血性卒中预防的试验),以及华法林-抗血小板卒中再发的研究都在进行之中,比较的是低强度的抗凝(国际标准化比率指标为1.4~3.0)与阿司匹林的治疗效果37 。 颈动脉内膜剥脱术 有症状的狭窄—— 一项综述概括了3个研究,包括6143例病人,病人由血管造影确定为轻度、中度或重度的颈动脉狭窄,在出现症状4个月和6个月时比较了颈动脉剥离的外科治疗和最好的内科治疗的效果38 。外科治疗的效果与动脉狭窄的程度有关。对于重度狭窄的病人(血管造影显示狭窄70%以上)外科手术几乎完全消除了数年内发生同侧卒中的风险。中度狭窄的病人(血管造影显示50%~70%的狭窄)虽然也可以获益,但是程度要小一些,一般认为其卒中发生的风险还不足以让他们去冒进行颈内动脉内膜剥脱术的风险。重要的是,不是所有适合手术的病人都能从外科治疗中获益;进一步的研究仍在进行中,以确定谁能最大程度的获益于颈动脉内膜剥脱术。需要认真考虑外科手术的危险因素(比如:年龄、女性、周围血管病、对侧颈内动脉闭塞、高血压),以及血管造影、麻醉以及内膜剥脱术的并发症等,这些因素都必须视每个病人的情况而考虑。对颈动脉轻度狭窄(小于50%)的病人做颈内动脉内膜剥脱术无预防效果。比较颈内动脉内膜剥脱术加支架放置与局部麻醉或全身麻醉下进行颈内动脉内膜剥脱术的临床试验正在进行中,以确定治疗颈内动脉狭窄的低风险方法3941。
无症状的狭窄——总结了所有可行的随机资料,还不能证明外科手术对无症状的颈内动脉狭窄是否有效,需要进一步的随机试验提供依据,已有几个临床试验正在进行之中42 。 结论 依据相当可观的资料,都支持了应用主动的方法进行车中的一期和二期预防。令人欣慰的是,这些随机试验和系统综述中的大多数已经认识到了卒中发生和各种危险因素,并确定了临床合理的治疗和治疗的选择。而且,多数治疗(适当应用抗凝剂,阿司匹林、抗高血压治疗和他盯类)的花费也是合理的43 。进一步的试验还在进行当中,评估的是急性卒中后降低血压以及车中预防中应用药物降低胆固醇的价值。促进戒姻、适量饮酒、营养膳食、规律的身体锻炼均可使人健康,但不一定能降低卒中再发的风险。 |
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