结直肠的淋巴回流是具有一定的规律的。淋巴回流来自结肠、直肠各部分的淋巴,并伴随着相应的动脉走行。结肠、直肠黏膜下层和浆膜下层具有丰富的淋巴网络,这些淋巴通过肠壁的淋巴结依次向肠上淋巴结、肠旁淋巴结、中间淋巴结、和主淋巴结进行回流。今天,锋哥解剖了一份直肠癌的手术标本,一起来观察一下直肠的淋巴结分站吧。
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依据权威的日本《大肠癌处理规约》关于结直肠淋巴结的分组原则,结直肠每一个组别的淋巴结都具有独立的和唯一的的命名。图(1):日本《大肠癌处理规约》中关于结直肠淋巴结的分组↑↑↑ 结直肠淋巴结通常分为4组:即肠上淋巴结、肠旁淋巴结、中间淋巴结和主淋巴结(主淋巴结又称首要淋巴结、中央淋巴结)。(一)肠上淋巴结和肠旁淋巴结:肠上淋巴结位于腹膜被覆的肠壁和肠脂垂中。在直肠部分,肠上淋巴结往往分布于邻近纵行肌的结缔组织中,直肠上的淋巴结又被称为Gerota淋巴结(或者Gerota结节)。肠旁淋巴结主要沿着边缘动脉(边缘血管弓)和直动脉分布。肠上淋巴结的数量在年轻人肠壁上分布较多,在老年人肠壁上分布较少;肠上淋巴结广泛分布于全结肠,在乙状结肠分布是最为广泛的。
在下图(2)中的左半结肠癌手术标本中,我们可以观察到被纳米碳黑染的肠旁淋巴结。另外,我们可以通过下图(3),可以了解一下主动脉、初级动脉、边缘动脉和直动脉的解剖关系。
图(3):主动脉、初级动脉、边缘动脉和直动脉↑↑↑
(二)中间淋巴结:中间淋巴结是伴随“初级结肠动脉”(如上图3)分布的淋巴结,这一组淋巴结主要沿着相对应结肠的主要动脉进行分布。例如:在右半结肠切除术中,伴随回结肠动脉的淋巴结(日本《大肠癌处理规约》称为“202淋巴结”),伴随右结肠动脉分布的淋巴结(日本《大肠癌处理规约》称为“212淋巴结”);再比如在左半结肠切除术中,伴随左结肠动脉的淋巴结(日本《大肠癌处理规约》称为“232淋巴结”)。(二)主淋巴结:主淋巴结是位于肠系膜上动脉和肠系膜下动脉根部的淋巴结,主淋巴结主要接收肠旁和中间淋巴结的引流,也可能直接接收肠上淋巴结的引流。在下图(4)中,我们能在肠系膜下动脉根部找到主淋巴结——第三站淋巴结(日本《大肠癌处理规约》称为“253”淋巴结)。图(4):253淋巴结的分布区域(梯形区域)↑↑↑图(5):253淋巴结的廓清(本图片来自孙锋医生手术视频库)↑↑↑注意:结直肠癌分期系统是根据肿瘤累及这些不同淋巴结组制定的。所以准确掌握淋巴结的分布规律,不仅是保证大肠癌淋巴廓清的肿瘤根治性要求,也是术后病理精确分期的必要前提条件! 直肠上2/3的淋巴完全向上回流到肠系膜下淋巴结、然后到达主动脉旁淋巴结,如下图(6)所示,我们可以观察到由肠系膜下动脉淋巴结(253淋巴结)向腹主动脉淋巴结引流的情况。另外,来自直肠下1/3的淋巴不仅向头侧沿着痔上动脉和肠系膜下动脉回流,而且也向侧面回流到髂内淋巴结。
图(6):253淋巴结与腹主动脉淋巴结↑↑↑
在肛管部,齿状线是两种不同淋巴回流系统的分界:齿状线头侧流向肠系膜下和髂内淋巴结,齿状线尾侧沿直肠下淋巴管流向腹股沟浅淋巴结,少数流向痔下动脉。最终,淋巴通过主动脉旁淋巴结链注入乳糜池。
最后,我们结合上述的解剖学基础,通过锋哥在手术室解剖的一份直肠癌手术标本,一起来系统地学习一下直肠标本的淋巴结分站。如果认为锋哥的解剖短视频做的还不错,请在文末给锋哥点赞、转发以帮助更多的年轻同行缩短学习曲线。
视频:直肠的淋巴结分站
点击链接看视频(共计1分53秒)↑↑↑
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