来自陈姐话健康
大家好，非常高兴今天晚上能跟大家在一起，再讨论一下我的虚实结合挂线法。因为经常有医生问我一些有关的问题，所以我就好好的准备了一下，做了一些图片，希望这次讲课能让大家更清晰的了解这个步骤，在自己应用当中也能够更熟练。希望大家能够多多地采用这种方法，一方面，你自己也减轻了手术难度，另一方面，对患者也是大大的减轻了痛苦。
咱们现在就开始咱们这次的学术交流了，非常感谢大家的参与。
肛瘘是由内口外口还有瘘管组成的，肛瘘的发病率也是很高的，在咱们国内也能达到1.67%到3%点多，而且它如果不及时治疗的话会形成肛门直肠的狭窄，还有感染期的会形成惯性，最近发现十年以上的肛瘘会有癌变的倾向，所以这个是很可怕的，所以应该及早治疗，因为你不做手术的话，它这个肛口是不能够自愈的。
高位肛瘘在肛瘘中就是说比较重的一个疾病，而且对于咱们肛肠科大夫来说也是一个很棘手的问题。高位肛瘘有几种分类法，咱们平时用的是高位肛瘘和低位肛瘘，高位复杂肛瘘和低位复杂肛瘘，还有PARKS分类法是近年来比较流行的这种分类法，但是我觉得它可能主要是以瘘管的走形来分类，比如说括约肌间瘘和括约肌上瘘，但是我觉得这个对于高位肛瘘的描述，括约肌肛瘘也有可能有高位的是吧，括约肌肛瘘当然是高位的，所以这个两个分类方法我觉得可以用来借鉴一下，但是必须要确定瘘管确实超过了肛管直肠环才能够确诊是高位肛瘘。
高瘘治疗方法咱们都知道，它是以手术为主，而且它的治疗原则是要把瘘管彻底的敞开才能够治愈这个高瘘，所以低位肛瘘就好说了，直接敞开就可以了，但是高位肛瘘就涉及到肛直环，高位肛瘘是穿过整个肛直环的，所以如果全部切开这个瘘管的话，那势必会把高直环全部给破坏了，，所以这个就是一个难点。对于治疗高位肛瘘原来的方法咱们是不能够一次性的切开括约肌，所以就进行一个挂线的疗法，这也是咱们中医传统的挂线疗法，这是老祖宗给咱们留下一个瑰宝，但是这个方法确实存在着痛苦大疗程长、后遗症比较多、并发症比较多的情况。
所以在治疗高位肛瘘的时候，如何在治疗疾病和保护括约肌进而保护肛门功能之间找到一个平衡点，这个是非常关键的。
发现除了这个实挂线，因为实挂线确实是治疗的效果是非常确切的，这是同行公认的一般很少有复发的，但是由于它的缺陷痛苦比较大，另外一个损伤也比较大，所以后来就有很多同行研究其他的方法，试图能不能保护括约肌来治疗肛瘘，所以虚挂线这个方法就产生了，但虚挂线运用的时间也不是很长，而且也没有推广开来，可能跟他的治愈率比较低有关。虚挂线，就是说它括约肌呢，一点不切，只是用挂线进行一个引流，试图把这个瘘管彻底治疗好，但是效果确实不是很好。
其他一些保护括约肌的方法，比如说用一些新型的材料来填充，包括一些生物胶、生物补片等等来治疗肛瘘。它的方法一般都是先将瘘管彻底剔除掉，然后造成一个新鲜的创面，在无菌的环境中，生物材料接触进去以后，然后让它生长。这样的治愈率，据统计，近年来也不是很高，所以也一直没有推广开。还有一些保护括约肌的方法，但是手术的疗效确实没有实挂线那么好，实挂线的疗效能够达到90%以上。
带瘘生存，这是一种无奈的选择，有时候哪怕牺牲括约肌太多，会引起术后大便失禁等等这些情况，干脆就不治了。尤其在西方国家，在澳洲，经常咱们华人回来治病的都是带了一根皮筋，但是很虚的很浮的，那么挂在那儿就是起到一个引流作用，也就不治疗了。在美国的治疗指南当中也有这一项带瘘生存，这也是一个很无奈的选择，但是咱们国家可能我们同行还是愿意试图去把这个病治好，这样能提高人们的生活质量，还有其他的一些疗法我就赘述了，就是保护括约肌方法确实是因为治愈率的问题，而不能在临床上得到广泛的应用。
下面我介绍一下我的虚实结合划线法的具体操作步骤，让大家都明白地知道我是怎么来做这个手术的。
患者采取侧卧位，这是一个习惯问题，采取侧卧位，就把瘘管放到下侧，要是6点到9点的马蹄瘘呢就采取右侧卧位，要是3点位的我们用左侧卧位。首先先是麻醉，然后消毒麻醉，我们一般选择全麻或者腰硬联合，这样的话肛门能够充分的放松，而且肛管能够下移，使高位肛瘘能尽量的往下移一点，要不然有时候位置太高了，不太好操作。麻醉完了以后，最重要的就是先确定瘘口的走形和它的位置，到底是马蹄形的还是说直肠后间隙的呢？还是进括约肌的，还是说从括约肌外绕过直接上括约肌上的呢，这个确定起来是非常重要的？
探针自外口引入，一般我是用探针探查，我是比较顺手的，比较习惯的，有外口的话直接从外口往里探，如果没有外口的话，就在肛门周围，肛瘘的远心端给他造一个口，然后用探针往里面探，探针探进去以后一般先看看齿线的位置，因为内口一般都在齿线的位置。其实主要确定是直行的瘘管还是马蹄形的，如果是直行的话就直接探到那个齿线的部位把下边全部切了，齿线以下是可以全部切开的，如果是马蹄形的话就需要你确定一下是不是需要对口引流，如果需要对口引流的话就是在瘘点的主造这个那个地方作为切口，然后对口引流。
从齿线切开以后，一般我还要把齿线以上可以再继续切开一点，因为这个是一个内口上移的一个过程，我主要是为了离开高压区，是为了这个口到造的顶端的瘘管口行成等压状态，所以继续用电刀再往上切，往上切个0.5到1公分左右，然后用止血钳然后往上探查，沿着瘘管探查，有同行问是如果它是个硬结怎么办，就是肛直环完全是个硬结怎么办，那我们就从硬结的中心点这个直径这穿上去，然后钝性的分离，从肠腔里边透过粘膜造一个口，这个钳子尖就从肠腔出来了。
食指协助系结，当然用这个钳子往上探的时候一定要探到瘘管的顶端，而且可以用左手的食指，一定要到肠腔里边去作为一个引导，要触碰一下钳子尖到底在哪，然后帮助钳子尖从肠腔粘膜这透过来，透过来以后，左手就退出来了，然后把三根或者四根10号丝线给它打一结，用左手食指送到这个钳子尖处，用钳子尖夹住这个丝线，然后退下来，然后从瘘管两端把它勒紧，系一个比较紧的结，有时候用三根线，有时候用四个线，根据你要扎的括约肌的组织了多少来定，多的话就用四根，少的话也可以用三根。
留线引流，扎紧了以后这个操作基本上就结束了，线呢剪短，但是千万别剪太短，一般我都要留有大概5公分左右长短，因为它后期还有一个引流的作用，所以线一定要露到肛门外边，一般到7天左右的时候这个线就松了，因为你已经切断一部分括约肌了吗？线松了以后不用紧线千万不用紧线，而到20天左右的时候把松弛的线直接拿剪子拆掉就可以了，拆掉以后再过个1周到10天左右，肉芽基本上就能全部都填满了，就再加上扒皮，大概有15天左右就能够完全长好了。
术后的换药也很简单，很多同行老问我，术后换药有没有特殊的，实际上没有，因为这个丝线引流非常好，我一般也就是让患者大便完以后用中药坐浴，清洗一下，然后可以用碘伏稍微擦一擦，抹点生肌膏什么的，然后再上个油纱条就可以了，非常简单，而且有时候可以隔两天再换一次药都可以，没必要天天换药。
这就是一个示意图，第一个第一个图就是看大家看一下下面那刀子，把下边的从肛门口上一直往里切，切到齿线的位置，等于把齿线以下的外括约肌的皮下部和内括约肌的下缘都给切断，当然这个切不是随便切，这是沿着探针切，首先探针先从齿线那探出来，把下段的瘘管给它彻底敞开。
以后再沿着探针再往上再切一点，就是知道就是觉得已经出血比较多了，因为齿线以上就涉及到黏膜了吗？而且涉及到括约肌比较多的，括约肌的血供也很丰富的，非常容易出血，嗯，所以就切的时候一定要慢一点，再往上切，切个0.5到1公分左右吧。
切上去以后，这时候在往上就不能切了，再切多了，括约肌的损伤太大了，这时候拿弯钳需要再往上看，往上看看到了瘘管的顶端。端前探完了你可以把线直接加过来，如果用探针探到顶端出去的话，就得把线系在探针上面，往外段线，稍微麻烦一点，所以我一般用弯钳钝性的分离，把这个瘘管给他彻底的穿透，一直到了瘘管的顶端。
看到了瘘管的顶端以后，这时候很关键的一步了，要从肠腔参透直肠粘膜，把钳子尖一定要送到肠腔里面去，这个也很好办，穿透肠粘膜的时候，会不会有出血？几乎没有，有的时候少量的话用垫刀垫一下就可以了，出血很少，这时候钝性分开粘膜以后用左手食指就把打完结的三根或四根的10号丝线给它从肠腔送上去找到钳子尖用钳子尖来夹住这个线，把线给摁过去，这步非常重要的，而且也是最难操作的，有时候因为了瘘管太高了，送线的时候很难送得很准，你可能要送多次才能够把线给夹住。
夹到线以后就把钳子退出来，等于这个线就从瘘管里面穿出来了，然后把两头的这个线一定要给它紧系紧了以后，打一个比较死的一个结，一般我就用很大的力气，这样就结束了结扎的过程，然后再把那个线一定要留到肛门外，这样的话这些引流作用比较好，而且能够看到线的这个情况，再把创面周围的修剪一下，止止血基本上就可以了。
这样扎紧了就可以了，然后等到7天以后，这个线已经把括约肌微断了一部分了，它也就变松了，松了以后我们也不用在紧线，不用再管它，让它继续生长肉芽填平肉芽，等到20天左右肉芽基本上就都填平了，这时候就把这个丝线直接在环那边给它剪断，给它拆下来就可以了。
拆了以后它肯定中间还有一个比较细的一个管道，有很多同行老问我，会不会又形成新的瘘管，会不会漏进粪便这些，这个瘘管因为这个管道是非常细的，一般用了半天它的肉芽就全都填上了，这个不会再造成新的管道，这个大家可以放心，而且它生长得非常快，一般再有个7到10天左右瘘管就能够完全愈合，甚至连皮都能爬上了，所以我的这个高位肛瘘治疗起来，疗程大大缩短了，缩短到一个月左右。
专家简介
中日友好医院肛肠科副主任 郑丽华
职称 : 副主任医师（2009年取得卫生部主任医师资格）
学位 : 医学博士
履历 :1993年毕业于北京中医药大学。2012年获得第四批全国名老中医药专家继承人称号。主要从事肛肠疾病的治疗与临床应用研究。近年发表多篇学术论文并参与编写《肛肠病学》等学术专著。
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