腹腔镜右半结肠切除术血管解剖及处理（下）

作者：叶凯 陈琦玮 许建华 孙亚锋 林建安 康文贵

文章来源：中华胃肠外科杂志,2017,20(8)

（接上文）

六、胃结肠静脉干解剖

胃结肠干属支变异多，静脉壁薄，一旦出血，超声刀、电凝止血困难。解剖肠系膜上静脉在胰腺下缘多可发现胃结肠静脉干在右侧或右前侧汇入，结合横结肠后间隙时显露的右结肠静脉远端，可初步判断胃结肠干及右结肠静脉的走行，及各分支类型。这时需足够耐心、细心，由干到支，解剖分离胃结肠干各分支，保留胰十二指肠上前静脉，切断右结肠静脉、胃网膜右静脉。如遇静脉牵拉过度的小出血，压迫数分钟多数可止血。

七、网膜右动静脉解剖

结肠下区分离完毕后，将横结肠放下，结肠肝曲癌需行扩大右半结肠切除，需要清扫第6组淋巴结及距幽门10 cm弓内淋巴脂肪组织，胃网膜右静脉已切断，以此为线索分离寻找到胃网膜右动脉，幽门下动静脉是此区域出血的常见原因，需耐心凝闭细小血管。

八、拓展右Toldt间隙、游离右半结肠

强调在Toldt间隙内锐性、钝性分离，以保证结肠系膜的完整性。采用外侧入路，继续游离回盲部、升结肠、结肠肝曲。

九、切除、吻合

中止气腹，取上腹部正中小切口，切除右半结肠包括肿瘤、结肠系膜和足够的肠段并移除标本；再行回肠横结肠端侧吻合。

腹腔镜扩大右半结肠切除术中处理的最核心区域是胰颈、十二指肠区及胃网膜右血管；而标准右半切除的难点是胃结肠干的处理。中间入路更符合肿瘤无瘤原则，手术步骤采用至下而上、至内而外、由左至右、血管平面并进的方法。熟悉血管变异、重点区域血管的处理是手术成败的关键。