作者：吕泽坚 王俊江 李勇
文章来源：中华胃肠外科杂志,2017,20(8)
近年来，随着腹腔镜器械、设备的迅速发展和腹腔镜手术技术水平的不断提高，腹腔镜胃癌根治手术已广泛开展；适应证也逐渐从早期胃癌过渡到进展期胃癌。但由于胃的血供丰富、周围解剖较复杂，淋巴结清扫范围广，腹腔镜胃癌根治术难度较高。本文总结广东省人民医院普通外科胃肠专业组腹腔镜远端胃癌D2根治术的经验，旨在向开展腹腔镜远端胃癌手术的同道分享心得和提供参考。
一、Trocar位置的选择
为了确保最佳观察视野，观察孔选择在脐下约2 cm处。如果患者高大或上腹部偏长，观察孔位置应适当上移，以免行第1、3组淋巴结清扫时无法窥及清扫区域。观察孔切口建议选择纵切口，以便延长切口取出标本（小切口辅助行消化道重建时，切口位置更高，不存在这个问题）或中转开腹。操作孔选择在双侧锁骨中线附近，与观察孔形成一个'笑脸型'布局，见图1。
主刀和助手的右手选择12 mm的Trocar，以便行全腹腔镜下消化道重建。术者主操作孔的位置避免太低及偏外侧，约在锁骨中线肋弓下一横指处，以免胰腺阻挡，影响对胰腺上缘区域淋巴结的清扫。右侧助手的Trocar位置选择相对偏内侧，约在锁骨中线稍内侧，以确保在清扫4sb组淋巴结时腹腔镜器械可以抵达操作区域，充分暴露。
图1 Trocar位置
二、手术入路及淋巴结清扫顺序
合理的手术入路和淋巴结清扫顺序是腹腔镜远端胃癌D2根治术顺利进行的前提，也是胃周淋巴结清扫安全性和根治性的保证。患者取分腿位，呈'人'字形；术者站位关乎手术入路和淋巴结清扫顺序，目前关于术者站位仍存在争议。
我们专业组的主刀医师站在患者左侧、助手在患者右侧、扶镜手在患者两腿之间，必要时在清扫4sb组淋巴结主刀可变换站位至患者两腿之间。这样的站位与我们开展'从左到右'、'由近及远'、'由下而上'的淋巴结清扫顺序相适应，特别有利于对幽门上下区域淋巴结的清扫，以及在清扫12a组淋巴结时更容易暴露门脉系统以避免副损伤。
手术第一步于胃结肠韧带中间偏左侧处切开进入大网膜囊，此处胃结肠韧带薄、与横结肠粘连较少，同时是血管裸区，可以安全切开并容易进入大网膜囊。清扫淋巴结的顺序总体上遵循'从左到右'、'由近及远'、'由下而上'的顺序。
患者体位先头高脚低向右倾斜约20°，切断胃结肠韧带后首先清扫4sb组淋巴结并裸化胃大弯侧；变换体位，头高脚低向左倾斜约20°，行幽门下区域淋巴结的清扫，切割闭合器切断十二指肠；再完成幽门上区域及胰腺上缘区域淋巴结的清扫，最后完成第1、3组淋巴结的清扫。
这种清扫顺序只需改变一次患者体位、避免体位的频繁变换，可以减少巡回护士工作量及缩短手术时间；而且助手大部分时间是钳夹胃窦后壁进行大体方向的暴露，可以减少助手左手变换牵拉部位的频度。当然，每个团队都有自己熟悉并擅长的手术入路和淋巴结清扫顺序，以上是我们团队的手术入路和清扫流程，仅供大家参考。
（未完待续）
参考文献【略】
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