治疗高位肛瘘，如果遵循敞开原则，势必切断括约肌，损伤肛直环，这是临床医生不愿意面对的两难选择……
作者丨郑丽华 中日医院肛肠科 教授
来源丨医学界外科频道
如果把直肠到肛门视为人体的“下水道”，那么肛瘘就是下水道壁“腐蚀”后，形成的非常规下水口——
它避开肛管和直肠“另辟奚径”，打通肛周皮肤，形成一条直接通往体外的小管道，导致了部分排泄物和分泌物（包括脓液）的跑冒滴漏。
瘘管外口暂时封闭会引起脓液积存，导致局部肿胀、疼痛；而外口溃烂敞开，患处易反复感染、溃烂和肉芽组织增生。
那么，如何清除这个令人头痛的“漏点”呢？
因为肛瘘不能自愈，所以必须要进行手术治疗！手术治疗的原则是敞开瘘管，便于脓肿、坏死组织液化-引流-脱落。
而高位肛瘘的病灶位于肛直环以上，并穿行了整个括约肌，如果遵循敞开原则，则势必要切断括约肌，损伤肛直环，这是临床医生万分不愿意面对的两难选择——
因为简单粗暴的完全切断括约肌，势必损伤肛直环，使患者直接失去对肛门的控制力；肛直环愈合后会形成瘢痕和沟槽样畸形，导致不完全性的肛门失禁和直肠脱出，肠液、肠气和稀便可能会随时流出。
我国关于肛瘘的挂线疗法，最早可追溯到距今3000多年前的元代——
《永类钤方》（李仲南、孙允贤著）中有明确记载，后又被明代的徐春甫引用于他所著的《古今医统》里。在上述医著中指出，挂线疗法应“用芫根煮线”，“用草探一孔，引线系肠外，坠铅锤悬……”，“药线日下，肠肌随长，僻处既补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消”，“线落日期，在疮远近，或旬日半月，不出二旬”。
这里的“鹅管”就是指肛瘘，但这一古老的手术方法前后需要一到两个月甚至更长的时间，患者极度痛苦，最终无法普及。
现代临床普遍采取的高位肛瘘挂线手术疗法有以下两种：
1
麻醉下用探针从外口插入，顺瘘管经内口穿出，在内口端探针上缚一橡皮筋，然后将橡皮筋从内口经瘘管在外口引出；切开内外口之间的皮肤，拉紧橡皮筋进行结扎。
这种手术方法需要在术后每周进行一次紧线，反复三四次，至瘘管被完全切开，橡皮筋脱落为止，留下敞开的创面逐渐愈合。
这种方式疗程1-2个月，反复3-4次紧线，且没有真正解决对肛直环的损害。
2
临床上还研究出了一种虚挂线的手术方法，这种手术方法仅采用橡皮筋挂入瘘管及感染间隙进行引流，待瘘管和感染间隙被肉芽填满以后，抽去橡皮筋。
但是由于瘘管内口与坏死腔隙之间的压力不均，极易导致引流不完全以及粪渣、细菌的残留，且创面愈合缓慢，肛瘘易复发。
在这种情况下，中日医院肛肠科郑丽华教授总结出高位肛瘘虚实结合挂线术（以下简称虚实结合挂线术），将实挂线与虚挂线的优势巧妙地结合在了一起。
虚实结合挂线术在手术中首先遵循传统挂线疗法的手术流程：
先用探针探查瘘管走形，并在瘘管与齿线内口之间切开一条管道，用中弯止血钳自此切口向瘘管顶端探查，用钳尖穿透肠壁造口（见下图）。
经肠腔送入4根10号丝线经瘘管引出，用力打结固定（见下图）。
术后七天左右，当部分瘘管和括约肌被勒断，丝线变松时，便可按照虚挂线的原理，既不拆线也不紧线（见下图）。
利用丝线的引流作用，大约在第15~20天，脓肿物全部液化，并被充分引流出体外，瘘管内被肉芽组织填满，即可将丝线完全拆除。
高位肛瘘虚实结合挂线术的优点：
1. 最大限度地保留了括约肌功能，保护了正常组织；
2. 实现了直肠腔内双向等压引流；
3. 使用丝线代替橡皮筋挂线：丝线的结扎作用更为紧实，刺激作用小于橡皮筋；
4. 挂线但不紧线，不仅大大减轻了患者的痛苦，并且降低了医疗成本；
5. 通过肉芽填充使管腔自然封闭治愈；
6. 手术可操作性强，临床治疗效果满意，预后良好，易于推广。
总结
虚实结合挂线术既吸取了实挂线的治疗优势，又利用了虚挂线的引流原理，从根本上实现了治疗高位肛瘘的临床效果，最大限度地保护了直肠括约肌和肛直环，解决了保护肛门功能完整性的难点问题，大大缩短了病程，减小了患者的痛苦。
专家简介
郑丽华 教授
中日友好医院
中日友好医院肛肠科副主任，主持肛肠二部工作，副主任医师（2009年取得卫生部主任医师资格）。1993年毕业于北京中医药大学，2012年获得第四批全国名老中医药专家继承人称号。主要从事肛肠疾病治疗与临床应用研究。专业特长：痔疮、肛瘘、肛周脓肿（高位、复杂、难治性肛瘘、肛周脓肿 ）肛裂、直肠息肉、肛乳头瘤、肛门直肠狭窄、直肠脱垂、顽固性肛周瘙痒及肛周湿疹、肛窦炎、便秘等肛肠疾病。中华中医药学会肛肠分会常务理事；北京医师协会肛肠专业委员会副秘书长；中国高等教育委员会肛肠分会常务委员；中华中医药协会肛肠分会全国肛肠病知名专家；中国民族医药学会肛肠分会常务理事；中国中医药研究促进会肛肠分会副主任等。
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