专题论著
引用信息
贾小强，曹威巍，赵卫兵，等. 三联术治疗28例Ⅱ～Ⅲ度完全性直肠脱垂的临床效果分析[J].结直肠肛门外科,2019,25(4):412-416.
三联术治疗28例Ⅱ～Ⅲ度完全性直肠脱垂的临床效果分析
贾小强，曹威巍，赵卫兵，谢振年，权隆芳，程芳，崔春辉，赫兰晔，苏亮，翟孟凡
中国中医科学院西苑医院 北京 100091
摘要
目的 观察三联术（直肠瘢痕支持固定术+直肠周围间隙注射术+肛门环缩术）治疗完全性直肠脱垂的临床疗效。方法 以2015年2月至2018年2月于中国中医科学院西苑医院肛肠科收治的28例Ⅱ～Ⅲ度完全性直肠脱垂患者为研究对象，患者均采用三联术治疗，观察记录术后1个月疗效、手术时间、术中出血量、术后并发症及其他情况，术后随访观察是否存在复发、大便失禁。结果 术后1个月进行疗效评价，28例患者全部治愈。本组患者平均手术时间（52.17±13.21）min，平均术中出血量（26.84±11.33）mL。术后未见大出血、肛门失禁、肠梗阻等并发症发生。术后出现大便次数增多2例，术后黏液血便1例，均经保守治疗后症状消失。术后随访12个月时均达到治愈标准，术后13个月、18个月各有1例复发，再次接受三联术治疗，此2例患者随访至2019年2月无复发、无大便失禁。术后24个月失访1例，失访原因为预留电话停机。结论 三联术治疗Ⅱ～Ⅲ度完全性直肠脱垂手术操作简单、疗效确切，术后并发症较少、复发率低。
直肠脱垂是肛肠科常见病之一，其世界范围内的发病率为0.5%［1］。我国2014年完成的肛肠病流行病学调查［2］结果显示其发病率为0.03%。完全性直肠脱垂虽然治疗方法很多，至今尚无足够的证据表明某一术式有突出的优势［3］，多存在复发率较高等问题，属难治性疾病［4］。长期以来，我们致力于降低直肠脱垂术后复发率手术方式的研究，并形成了以三联术（直肠瘢痕支持固定术、直肠周围间隙注射术和肛门环缩术）为主要手术方式的治疗方案，取得满意疗效，现报告如下。
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资料与方法
1.1 一般资料
以2015年2月至2018年2月于中国中医科学院西苑医院肛肠科采用三联术治疗的28例完全性直肠脱垂患者为研究对象，其中：男性15例，女性13例；年龄20～75岁，20～30岁3例，31～50岁13例，51～75岁12例，平均（49.3±11.2）岁；病程2～27年，其中短于5年者6例，5～10年者11例，长于10年者11例，平均（12.8±3.1）年；直肠脱出长度8.0～14 cm，平均（11.5±2.2）cm；疾病分度：Ⅱ度7例，Ⅲ度21例；有3例患者曾接受相关手术治疗，属复发性；中医辨证分型：属脾虚气陷证25例，湿热下注证3例。患者均对治疗方法相关事宜明确知晓，并签署知情同意书。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：（1）按中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》［5］，符合二型直肠全层脱垂诊断标准，分度属Ⅱ、Ⅲ度者；（2）年龄18～75岁。排除标准：（1）合并有其他肛门直肠疾病需要手术治疗；（2）妊娠期或哺乳期患者；（3）合并有严重心脑血管、肝、肾和造血系统、消化性溃疡等原发性疾病者；（4）合并精神疾病患者；（5）过敏体质者。
1.3 方法
1.3.1 术前准备 术前2 d开始流质饮食，术前晚20时，口服聚乙二醇电解质散等渗溶液2 L。术前晚22时后禁食禁饮，术晨清洁灌肠。
1.3.2 药物准备 消痔灵注射液（吉林省集安益盛药业生产，批准文号：国药准字Z22026175，规格：10 mL×1支）。消痔灵稀释液配制方法：取消痔灵注射液原液与1%利多卡因注射液按1:1比例进行配制。
1.3.3 手术方法 三联术操作步骤：直肠瘢痕支持固定术、直肠周围间隙注射术与肛门环缩术。患者采用蛛网膜下腔麻醉，取膀胱截石位或左侧卧位。放置导尿管，常规消毒铺巾。充分显露脱出的直肠，尽量使脱出达到极限。再次消毒直肠黏膜。
A.纵行钳夹松弛直肠黏膜，注射消痔灵并夹闭成变片状；B.钳下分段贯穿结扎；C.瘢痕支持固定术完成后情景及分布示意图。
图1 直肠瘢痕支持固定术
第二步为直肠周围间隙注射术：更换手术巾及手术器械，重新消毒手术野，更换手术衣及手套。取按1:1比例稀释的消痔灵液，注射器佩戴规格为0.7、长度为10 cm的注射针针头，在左手食指直肠腔内引导下，由3点位距肛缘约1.5 cm处进针，穿刺进入左侧骨盆直肠间隙，确定针尖到达位置正确后，回抽无血，缓慢推注药液10～15 mL。以食指轻柔按揉注射部位，使药液充分弥散。同法分别在9点位和6点位穿刺注药，完成右侧骨盆直肠间隙和直肠后间隙的注射。
A.食指引导下穿刺行双侧骨盆直肠间隙消痔灵注射；B.食指引导下穿刺行后方直肠后间隙消痔灵注射。
图2 直肠周围间隙消痔灵注射
第三步为肛门环缩术：再次消毒术野，分别于前后正中距肛缘约1 cm处，做长约0.2 cm的切口，取腰穿套管针经切口做环肛周隧道将双10号丝线引入，收紧丝线，助手食指和中指插入患者肛管做标记，以直径可容纳1指半（约2.5 cm）为宜，将丝线打结牢靠，剪除尾线，4号线缝合前后正中切口。
A.前后正中做小切口，以小弯钳沿皮下做隧道，引入双10号线；B.双10号丝线环绕肛门收紧，以容纳一指半（直径约2.5 cm）为度；C.结扎后剪除多余丝线；D.4号丝线缝合前后正中切口。
图3 肛门环缩术
1.3.4 术后处理 术后应用单一广谱抗生素静脉滴注，每日两次，共2 d；术后禁食不禁饮4 d，术后第5天后改普食；术后留置尿管，控制大便5 d；卧床10 d。每日清洁换药2次，术后8 d拆除缝线。
1.4 疗效观察指标及观测时点
1.4.1 主要疗效指标 参考中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》［5］制定疗效评价标准如下：治愈，指症状及体征消失，肛门括约肌功能良好；好转，指症状及体征改善；未愈，指症状及体征均无变化。术后1个月进行疗效评价。
1.4.2 次要疗效指标 （1）手术时间：以min为单位，记录每例手术开始至结束时间；（2）术中出血量：以mL为单位，记录每例手术中出血量；（3）术后并发症及其他情况：记录术后1个月内是否发生大出血、肛门失禁、肛周脓肿、肠梗阻等并发症，以及有无其他不适。
1.4.3 术后随访 术后2个月、3个月各随访一次，之后每间隔3个月随访一次，术后12个月后，每间隔12个月随访一次。随访主要内容包括是否复发、是否存在大便失禁。
1.5 统计学分析
采用SPSS 22.0进行数据统计分析。计量资料采用（± s）表述，计数资料采用例数表述。
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结果
2.1 术后疗效评价
术后1个月进行疗效评价，28例患者全部治愈。
2.2 手术时间及术中出血量
手术时间40～60 min，平均（52.17±13.21）min；术中出血10～50 mL，平均（26.84±11.33）mL。
2.3 术后并发症及其他情况
术后未见大出血、肛门失禁、肠梗阻等并发症。术后出现大便次数增多2例，术后黏液血便1例，均经保守治疗后症状消失。
2.4 术后随访
所有患者均完成术后12个月以上的随访及疗效评价，术后12个月随访均达到治愈标准。术后13个月、18个月各有1例复发。两例复发患者均为术后发生肛周脓肿，行肛周脓肿切开引流术，并将环缩线拆除，其中一例为术后8个月发生肛周脓肿、术后13个月复发，另一例为术后11个月发生肛周脓肿、术后18个月复发。两例复发病例术前均为Ⅲ度脱出（直肠脱出长度分别为12 cm、14 cm），复发情况分别为Ⅰ度、Ⅱ度脱出（直肠脱出长度分别为3 cm、6 cm）。两例复发病例均再次接受三联术，术后随访至2019年2月无复发、无大便失禁。术后24个月失访1例，失访原因为预留电话停机。
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讨论
直肠脱垂发病机理较为复杂，常常同时存在多种解剖缺陷［6］。直肠脱垂的治疗方法以手术为主，手术主要目的是纠正脱垂的直肠、恢复正常解剖结构、改善排便功能、避免复发［7］。手术的基本原则主要有六个方面［8］：（1）切除脱垂的冗长肠管；（2）缩小肛门；（3）重建或加强盆底；（4）经腹悬吊或固定脱垂肠管；（5）消除道格拉斯窝；（6）修补会阴滑动疝。Theuerkauf等［9］对采用不同手术方式治疗直肠脱垂的文献进行综合统计分析，结果表明在接受随访的2 858例患者中，复发者占480例。复发一直是困扰直肠脱垂治疗的主要问题，单一手术治疗患者的复发率更高［10］。
三联术是指直肠瘢痕支持固定术、直肠周围间隙硬化剂注射术、肛门环缩术三种术式联合应用，是得到广泛认可的治疗直肠脱垂的主要标准术式之一［11］。三联术中所包括三种术式均为临床较为常用的治疗手段。直肠瘢痕支持固定术主要是针对松弛的直肠黏膜进行治疗；直肠周围间隙硬化剂注射术主要是针对直肠与周围组织的分离进行治疗；肛门环缩术主要是针对松弛的肛门进行治疗。单一地使用其中任何一种治疗方式，都可以达到一定的疗效，但也存在着复发率较高的问题［10,12］。我们认为，直肠脱垂存在的主要病理改变可以概括为松弛、下脱和外翻，在手术方法上应采取支撑、悬吊和拦护的方法进行治疗。瘢痕支持固定是对松弛肠管的有力支撑，可以使黏膜与肌层之间形成牢固的粘连，能够有效地缩窄和缩短松弛黏膜，有效地阻止肠管内翻套叠；直肠周围间隙硬化剂注射能够使松弛下移的肠管与周围间隙形成粘连固定，从而对脱垂肠管起到高位悬吊作用。肛门环缩术是巩固疗效的首要防线，具有拦护阻挡作用，防止在瘢痕支持固定和硬化剂高位间隙注射作用尚未完全发挥的空档期，肠管过早下移外脱，从而导致手术失败，术后复发。本组病例中复发的2例患者，均存在环缩线过早失去作用问题。将多种术式有机联合起来，可从不同方面协同发挥作用，将有助于降低直肠脱垂手术后复发率。
基于本中心的临床实践，笔者认为三联术治疗完全性直肠脱垂的关键要点包括：
（1）术前肠道准备定要充分：应按照类同肠道手术术前肠道准备的标准来执行，良好的肠道准备可以使术后防止过早排便，减少术后手术部位发生感染等情况发生。
（2）术中无菌操作至关重要：无菌操作关系到手术成败，一旦发生严重感染将使手术效果受到很大影响，严重者可以危及患者的生命，尤其在第二步直肠周围间隙注射时必须严格无菌操作，防止造成深部组织医源性感染。
（3）瘢痕支持从最高点开始：瘢痕支持固定的起点应尽量高，常常以肠管完全脱出后的顶端向内稍上方处开始，此处为脱出肠管的最高返折处，阻止此处的折叠套入可以有效降低复发的风险。
（4）瘢痕延续做到无缝连接：对于Ⅲ度直肠脱垂，常常需要做多个平面的瘢痕支持固定处理，高平面和低平面缝扎带之间会有一个间隙，此间隙的存在会增加黏膜折叠下移的机会，而在此间隙处加缝一针，消灭缝隙，从而使上下缝扎带首尾相连，可使之后形成的瘢痕做到无缝连接。
（5）周围间隙注射集中用药：直肠周围间隙硬化剂的注射重在准确到位，只有准确到位才可能发挥应有的悬吊固定作用。当明确针尖位于正确间隙时注射药液，注射过程不要移动针尖。如果边退针边注射，有可能将药液注射到非间隙部位。注射后，轻轻按揉注射部位可以使药液在间隙内均匀弥散，使治疗更加安全。
（6）把握术后控便时间，避免过早排便：术后过早的出现排便是引起术后复发的一个常见原因。严格控制患者术后饮食，进而控制排便时间，可以有效地降低术后复发的风险。
（7）术后卧床休息时间要充足：术后足够多的卧床时间，也是增强治疗效果、减少术后复发的重要措施。三联术中的瘢痕支持固定术和直肠周围间隙硬化剂注射术，都需要一定的时间才能产生良好发挥效用，故术后近期内避免过度活动同样具有重要意义。
基于上述认为，直肠脱垂是多种病理改变同时存在导致的一种复杂性疾病，单一手术治疗方式治疗后复发率高，重要对策是综合手段。中西医结合的三联术式是治疗直肠脱垂的理想术式，手术操作简单、疗效确切、并发症少，值得深入研究并推广应用。
参考文献
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