李璐 孙桂东 邵万金 编译
外伤引起的肛门括约肌缺损，即使病程较长，手术修补亦能获益。自1952年－1982年，明尼苏达大学采用重叠修补括约肌成形术治疗79例大便失禁的患者，其中女性62名，男性17名，年龄从17－88岁不等。由于分娩、既往有肛肠手术史、外伤或直肠脱垂引起的大便失禁的时间为3周－40年。术后发生1例死亡，13例并发症。并发症包括：暂时性排尿困难、大出血、脓肿形成、粪便嵌塞和血肿。78名存活的患者中有76名平均随访35个月。疗效从很好到较差，仅有一例失败。从我们的经验得出结论，以下几个因素对取得良好的手术效果至关重要：1）病人必须有完整的神经肌肉束和可检测到的括约肌随意收缩。2）如果初次修补失败，至少需要3个月的时间才能尝试重叠修补括约肌成形术。3）切勿切除肌肉中的疤痕组织。4）不要过多分离内、外括约肌。5）不需要行临时性结肠造口术。(关键词:肛门;外伤性肛门失禁;重叠修补括约肌成形术)外伤性肛门失禁有多种手术方式。直接修补损伤的肛门括约肌有三种基本方法:括约肌断端的对合、重叠和折叠修补。端端缝合括约肌成形术的手术失败率高达40%，许多失败是由于缝线断裂造成的。为了减少缝线断裂的机会，括约肌可行重叠修补，从而增加接触的表面积，肌肉断端的纤维组织为缝合提供了坚实的基础。虽然一些作者建议行临时性结肠造口术来保护修补组织，但其他作者认为没有必要。本文的目的是介绍重叠修补括约肌成形术的30年经验。我们已经认识到促成这一手术成功的几个因素。之前的一份报告描述了最初37例患者的初步结果，这些患者的随访也包括在本文中。材料与方法
从1952年到1982年，明尼苏达大学共有79例患者因外伤导致完全性肛门失禁接受了重叠修补括约肌成形术。患者年龄从17岁到68岁，包括62名女性和17名男性。大便失禁的原因包括：43例(54%)分娩损伤、27例(34%)因既往的肛肠手术所致、7例(9%)外伤和2例(3%)直肠脱垂。神经源性大便失禁在本系列中未治疗;所有患者均有完整的神经肌束和可触及的括约肌随意收缩。直肠乙状结肠镜检查和钡灌肠用来排除其他病理情况的存在。大便失禁从三周到长达40年不等。20名患者(25%)曾在其他医院行修补手术但尚未成功。5名患者(6%)在行括约肌成形术之前已有结肠造口。所有患者术前均行肠道准备。多数患者口服3次抗生素，新霉素、红霉素各1 mg。术前一晚予1%新霉素溶液(200cc)保留灌肠。留置尿管以帮助术后排尿。术中沿括约肌浅部外侧缘作一弧形切口，从括约肌复合体和疤痕区的表面游离肛管皮肤粘膜肌层。(根据疤痕组织的大小，切口的弧度至少应在180度到240度之间。从后外侧进入肌肉的神经血管束应予以识别和保护)。近端游离至肛管直肠环平面，将离断的括约肌游离至少2厘米，应保留两侧肌肉断端的瘢痕组织，不要过多分离内、外括约肌。然后将两侧括约肌断端围绕肛门作重叠缝合重建，以麻醉状态下肛门能容纳一指为度，用2-0 Vicryl缝线缝合两排三针固定括约肌，再间断缝合肛管皮肤层，括约肌外开放伤口用纱布松散包扎(图1)，未行临时性结肠造口术。图1.解剖和识别两侧的括约肌断端(A)，两端进行重叠(B)，水平褥式缝合6针(C)，完成修补(D)。
Our case
术后，患者连续3天流质饮食。止痛药通常使用4－7天。术后第3天，取下创面敷料开始温水坐浴。术后第3天或第4天开始温水灌肠，患者在家继续灌肠3周。平均住院时间为一周。结果
1例患者术后死于急性心肌梗死。13例(16%)患者出现术后并发症:6例出现暂时性排尿困难，2例大出血，2例粪便嵌塞，2例肛周脓肿形成，1例血肿。所有并发症均顺利解决。78例存活患者中有76例(97%)随访时间从2个月到62个月，平均随访时间35个月。当能控制固体，液体和气体粪便时，括约肌成形术的结果认为是很好的；当只是偶尔出现漏液体粪便时，结果认为良好；若仅能控制固体粪便者，认为结果尚可;仅能部分控制固体粪便者，认为结果较差。44例患者(58%)在随访中结果显示很好，24例患者(31%)结果显示良好，5例(7%)结果尚可，2例(3%)随访结果较差。仅有一例患者 (1%)的括约肌成形术完全失败。讨论
对重叠修补括约肌成形术30年经验的结果进行分析，总体成功率为90%。我们认为重叠修补括约肌成形术治疗因肛门括约肌损伤所致的肛门失禁效果很好，且发病率和死亡率都很低。即使在失禁10年或更长时间的患者中也取得了良好的结果。然而，这种术式对与直肠脱垂相关的大便失禁无效，因此，应考虑其他的手术方式。有几个因素可能导致我们 “较差”的结果。1名患者在初次修补失败后仅3周即行重叠修补括约肌成形术。1名糖尿病患者因脓肿和肛瘘经历了多次肛门手术。两名患者有与直肠脱垂相关的大便失禁。合并有直肠阴道瘘不影响修补效果。我们的经验表明，1978年至1982年间，在46例重叠修补括约肌成形术的患者中，有10例合并直肠阴道瘘。其中4例修补效果很好，6例效果良好。此外，括约肌损伤的位置并不影响结果(表1)。表1.根据损伤部位行括约肌成形术的结果
总之，以下几个因素是括约肌成形术成功的关键。1)患者必须有完整的神经肌束，并可检测到肛门括约肌随意收缩。2)如果初次修补失败，应至少3个月后再尝试重叠修补括约肌成形术。这个间隔时间允许足够的纤维组织形成来固定缝线。3）不要试图切除肌肉断端的疤痕组织。4) 不要过多分离内、外括约肌。5)没有必要作结肠造口术。参考文献：Fang DT, Nivatvongs S, Vermeulen FD, Herman, FN, Goldberg SM, Rothenberger DA. Overlapping sphincteroplasty for acquired anal incontinence. Dis Colon Rectum 1984; 27:720-722.李璐 医学硕士
江西中医药大学附属医院肛肠科
江苏省中医院邵万金教授专科Fellow
中国中西医结合学会普通外科加速康复外科专委会委员
擅长混合痔痔切除术（MM）、Ferguson手术、PPH术、TST术、多普勒引导下痔动脉结扎（DGHAL）黏膜固定术及非DGHAL黏膜固定术；肛瘘经肛括约肌间切开术（TROPIS）及各种保留括约肌手术（改良Hanley、改良Parks松挂线技术、推移瓣、LIFT术）；藏毛窦Limberg、Bascom、Karydakis等多种皮瓣技术；直肠脱垂STARR、Delorme、Altemeier手术；肛门狭窄钻石形皮瓣、V-Y皮瓣、House皮瓣等多种皮瓣成形术；学习和熟悉盆底良性疾病的诊治及规范化手术，炎症性肠病的诊治流程及规范。
一名致力于盆底专业的肛肠外科医生
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
