怎样才能从腹白线开腹,有不会将两侧腹直肌鞘切的面目全非?
首先,在皮肤上利用剑突和脐连线,然后仔细观察,可以发现一排增粗的毛孔。最难得是切开皮肤及皮下 组织后怎么知道白线在哪。
告诉大家一个最保险的方法,在脐上一厘米横行切开腹直肌前鞘一厘米,即可确定腹白线位置和宽度。如果你的方向感较差,向上切开依然会偏离中线,那么在剑突下再切一个横口。
先不要急于看看肿瘤是什么情况,应该先探查肝脾和盆腔有无转移结节。然后探查胃,肿瘤大小形态对手术意义不大,要特别注意肿块距离幽门和贲门的距离,特别注意贲门的位置需要靠胃管确定。然后切开肝胃韧带无血管区,探查与胰腺的关系。幽门部肿瘤要注意与肝十二指肠韧带的关系。提起横结肠,观察结肠中动脉是否被侵犯。如果有大量肿大淋巴结,要特别注意胃左动脉根部,还有多大间隙。根据探查结果,判断肿块能否切除,切除难点何在,淋巴结清扫范围。
对于刚开始做胃癌根治的医生,最难的就是游离,感觉无处下手,开始后,总感觉不 如上级医生层次清楚。从哪开始?到哪结束?因此,顺序和条理是个问题。
简单说,就是从左向右,从下向上,从前向后。
完整清晰的网膜囊切除给人以艺术的享受,但是如果亲自来做,就知道并不像想象的那么容易。首先是将大网膜从横结肠上分离,这应该是比较容易的,然后是分离横结肠系膜前叶,此处最容易分破,应该电刀分离与钝性分离相结合,其中钝性分离最好用不带电的电刀头左右横行划开,这样既节约时间,又可以保证分离平面平行推进,避免受力不均而至撕裂。跨越胰腺下缘最好先分离胃胰韧带,然后自右向左分离。
在幽门下,有胃网膜右血管根部,幽门下淋巴结及幽门静脉。为了防止胰腺损伤,很多人采用近幽门处紧贴幽门切断血管,但这样做的结果是,需要把幽门下静脉分支结扎,分离时容易造成分支间静脉撕裂出血,同时遗留幽门下淋巴结,而且往往需要将网膜右血管主干两次结扎。
合理的方法是:先切开十二指肠下缘腹膜,显露胰腺,此时你可以发现,胰腺有一个向上的凸起, 凸起的顶端是网膜右血管根部,沿凸起向上是动脉,而静脉则向下。由于网膜右静脉与右结肠 静脉汇合成干,应该先将其结扎,然后向上锐性分离幽门下淋巴结,最后于十二指肠下缘,紧贴十二指肠壁向右撑开,便可根部结扎网膜右动脉根部,同时避开了密集的幽门下静脉。
对于幽门部肿瘤,能否切除除了确定有无胰腺侵犯外,最重要的就是能否做到完好的十二指肠关闭。要特别注意能够残留多少十二指肠,血运,肝十二指肠韧带。对于无法确定的病例,最好先切开胆总管前腹膜,显露胆总管。然后切开十二指肠上下缘腹膜,分离十二指肠后方,确定可以保留的长度。并且与肝胃韧带无血管区开口双向探查肿瘤与胰腺的关系。关闭残端后,十二指肠游离残端长度不应大于1厘米,以保证良好的血运。对于血运不佳、闭合后有渗漏的病例,应该毫不犹豫的行十二指肠造瘘术。关腹前必须再次观察残端情况。
由于胃癌多发于小弯侧,因此小弯侧清扫是根治术的重点。清扫的范围包括胃小弯与肝脏之间除了肝血管、胆总管外的所有血管、淋巴、脂肪组织。如何才能顺利完成清扫?最主要的就是清扫顺序。
推荐顺序:先在肝胃韧带无血管区纵形切开,探查胃后壁。将切口向上延长直达肝脏下缘,这个点就是我们清扫的起点。注意,在此之前,不要结扎、切开任何小弯侧组织。任何提前的操作多会造成重复劳动,并对下一步的操作形成影响。然后沿肝下缘向右切开腹膜,直达肝固有动脉,跨越动脉在胆总管前方下行达十二指肠上缘,沿十二指肠上缘向左,达胃十二指肠动脉。向右游离肝十二指肠韧带前叶至肝固有动脉左侧,然后沿肝总动脉向左,根部结扎其上发出的肝右血管,结扎切断跨越其上的胃左静脉,直达腹腔干根部。如果肝总动脉旁有肿大淋巴结,可锐性分离与 血管粘连,然后纱布压迫止血即可,多不需结扎。
根部结扎胃左动脉根部,自原起点沿肝脏向左,直达贲门右侧,然后自贲门向下,沿胃小弯结扎切断血管,直达预定断胃位置,便可将小弯侧完整清扫。
过度牵拉脾胃韧带或拉钩误伤可导致脾撕裂,预防措施为轻柔操作并预防性垫高脾脏。这里主要说说如果撕裂了,怎么办?
首先要及时发现,出现不明原因出血要探查脾脏。然后垫高脾脏仔细观察,大部分是脾脏面近脾门的小裂口,此时千万不要急于缝扎止血,造成近一步撕裂。因为脾脏面为轻凹形,不易出针。即使缝上线,结扎时易撕裂组织。而且脾脏面血管丰富,极易形成新的损伤。如果处理不当,造成进一步撕裂,脾切除将不可避免,多切一个脾脏到不要紧,但是胃的血供还有吗?特别是小弯侧已经清理的干干净净时。
正确的处理方法为先压迫止血,干纱布压迫15分钟以上。如果手术尚未完成,可以采用包巾压迫法:将纱布对角展开,包绕脾脏,出血处压上明胶海绵,然后系紧纱布,就可以轻松的干别的 了,等你做完后,出血也该止住了。如果裂口较深,压迫无效,只能缝合止血。由于前面提到的原因,需要采用对穿缝合法:采用无创伤肝针,自裂口两边1厘米处缝入,脾脏膈面出针裂口填塞明胶海绵,然后在脾脏膈面打结,需要几针就可以缝几针。
经常会遇到这样的病例,切除吧,范围太大,间隙太小;不切吧,还真有点空间。如果的确难度很大,特别是达不到根治目的,应该选择胃空肠吻合。但是不要忘记了分别切取部分肿块和肿大淋巴结,送快速病理检查确定,否则术后如何向家属交待,就算你能言善辩,但是,胃癌的诊断书你敢不敢出?化疗放疗你敢不敢上?如果决定切除,要先明确胰腺侵润程度,十二指肠残端情况和肿瘤与贲门的实际距离。其中容易出现误差的是肿瘤与贲门的实际距离。
我们经常讲胃管进入胃的位置当成贲门,但实际上,那只是贲门的上缘,至少向下2厘米,才能跨出贲门区域。如果准备断胃时才发现间隙较小,应该果断采用全胃切除。如果勉强保留残胃,你就犯了历史性的错误:决定手术时犯了左倾机会主义, 遇到困难时又犯了右倾逃跑主义。
常言道:一不做,二不休。
无论进口还是国产,吻合器和关闭器的质量大都不错,但是我们还是会手工缝合加强,一来是因为其止血效果不可靠,另外就是没有采取预防性的措施本身就是不成熟的表现,特别是出 现问题的时候。
并没有证据显示毕一式吻合更容易出现胃瘫,但是你为什么会采用毕一式吻合?一定是残胃较大,十二指肠较游离。残胃大有两种情况:又厚又大和又薄又软又大,而后者就是发生胃瘫的警兆。十二指肠较游离也有两种情况:组织松弛和过分游离。如果十二指肠过分游离,就算不会出现吻合口瘘,但是血运不佳会影响蠕动,会加重胃排空障碍。
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