[ 摘 要]
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目的：比较难治性泪道阻塞两种综合疗法的临床效果。
方法：回顾性分析该院 2017年 1 月 至 2018 年 3 月 难治性泪道阻塞 72 例( 96 只眼) 的临床资料。试验组，48 只眼在泪道激光及插管之后采用环孢素 A 滴眼液治疗，对照组，48 只眼采用妥布霉素地塞米松眼膏治疗。泪道支撑管留置 3 个月 ，随访至拔管后 6 个月 。
结果：随访期末试验组治愈率 83. 33%( 40/48) ， 好转率 12. 50%( 6/48) ，无效率 4. 17% ( 2/48) ； 对照组治愈率 66. 67% ( 32/48) ， 好转率 20. 83% ( 10/48) ， 无效率12. 50%( 6/48) 。试验组总有效率 95. 83%( 46/48) 优于对照组的 87. 50%( 42/48) ， 两组相比有统计学意义( χ 2 =2. 136，P= 0. 001) 。
结论：在手术的基础上应用环孢素 A 滴眼液滴眼较妥布霉素地塞米松眼膏对难治性泪道阻塞的治疗效果更好。
【关键词】阻塞，泪道，难治性；泪道激光；插管术；滴眼液，环孢素 A；眼膏，妥布霉素地塞米松
泪道阻塞是眼科常见病多发病，在我国泪道阻塞的发病率相对较高[1]。泪道阻塞常发生于泪点、泪小管、泪囊与鼻泪管交界处以及鼻泪管下端开口处[2]。常见的病因有炎症、外伤、异物、肿瘤、医源性损伤、先天性、发育因素及其他，临床表现常为溢泪、溢脓等。而难治性泪道阻塞是指泪小管、泪总管及鼻泪管的阻塞经过多种方式治疗后，仍然有溢泪、溢脓及泪道冲洗不畅等。常给患者带来极大的痛苦。目前泪道激光+插管术联合药物治疗已取得了很好的治疗效果[3]。现将该院眼科2017年1月至2018年3月难治性泪道阻塞72例(96只眼)的治疗情况，报告如下。
01
资料与方法
1.1 一般资料
2017年1月至2018年3月该院收治的难治性泪道阻塞72例(96只眼)，对其临床资料进行回顾性分析。患者年龄范围14~89岁。男16例(18只眼)，女56例(78只眼)。病程1~16年。分为临床试验组及对照组，试验组泪道激光疏通及插管术后采用环孢素A滴眼液滴眼治疗，对照组同样手术后采用妥布霉素地塞米松眼膏滴眼治疗。
对照组男8例，女28例。年龄范围15~76岁，平均(55.14±2.14)岁。病程1~15年，平均(4.63±0.63)年。试验组男8例，女28例。年龄范围14~74岁，平均(48.83±2.63)岁。病程1~16年，平均(4.22±0.62)年，两组资料差异无明显统计学意义(P>0.05)(表1)。
既往史：72例(96只眼)均接受过至少一次泪道冲洗治疗，其中57例(75只眼)曾行泪道探通术；10例(16只眼)行单纯泪道激光治疗；3例(3只眼)行泪道插管术；2例(2只眼)行鼻腔泪囊吻合术后均失败。泪道阻塞情况：单纯泪小管阻塞20例(27只眼)；泪小管合并泪总管阻塞22例(30只眼)；泪小管、泪总管及鼻泪管均阻塞4例(4只眼)；单纯鼻泪管阻塞19例(28只眼)；泪道探通形成假道者5例(5只眼)，鼻腔泪囊吻合术后再次阻塞2例(2只眼)(表2)。以上资料均符合难治性泪道阻塞诊断标准[3]病例资料的纳入，两组的术前泪道情况差异无统计学意义(χ2=5.382，P=0.740)。
1.2 手术方法
1.2.1 手术过程：均为泪道激光与插管术联合注药术。患者平卧位，消毒，2%利多卡因分别行眶下神经阻滞麻醉及筛前浸润麻醉，盐酸奥布卡因5分钟滴眼一次共3次，术侧鼻道插入一个渗有1%利多卡因和麻黄素的棉签，静置5分钟后取出。消毒眼周皮肤，铺巾，泪点扩大器扩张上下泪点，8号泪道冲洗针分别从上下泪点进针，用加有庆大霉素的生理盐水冲洗泪道至干净，并了解泪道阻塞情况。将直径为0.3~0.4mm的激光导光纤维套入泪道探针，激光探通泪道阻塞部位，置入双泪小管置入式硅胶支撑管，经上泪点、上泪小管、泪囊伸入泪道支撑管探针，成功自下鼻道勾出导引探针，后经下泪点、下泪小管和泪囊伸入探针并成功自下鼻道勾出导引探针。以8号泪道冲洗针经下泪点、泪小管、泪囊、鼻泪管至鼻腔，拔出针芯，插入尼龙导丝，系上锥形扩张条引线，上拉扩张条，扩张泪道约5分钟，拔出扩张条，但引线仍留在泪道中。以扩张条引线带出再通管引线于泪点外，抽去扩张条引线，上拉泪道再通管至鼻泪管中，上端达泪囊。将双泪小管置入式硅胶支撑管及鼻泪管再通管于鼻前庭前打结、修整。庆大霉素4万单位与地塞米松2mg加生理盐水4ml冲洗泪道，试验组患者给予10mg/ml环孢素A滴眼液0.5ml在泪道探针的辅助下，向患者的鼻泪管、泪囊、泪道注入，边注药边退出探针，对照组患者给予热融化的妥布霉素地塞米松眼膏0.5ml在泪道探针的辅助下，向患者的鼻泪管、泪囊、泪道注入，边注药边退出探针。
1.2.2 术后处理：全身给予抗感染治疗，术眼结膜囊清洁滴眼。左氧氟沙星滴眼液1次/h，用1周改为6次/d；妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d，用2周；两种眼药间隔10分钟。术侧鼻腔滴赛洛唑啉滴鼻液2次/d，用1周。术后1周复查并行泪道冲洗及泪道注药(环孢素A滴眼液或妥布霉素地塞米松眼膏)。后直至拔管前每2周复查一次，每次均行泪道冲洗及注药。泪道支撑管留置3个月后拔除，拔管后随访6个月。
1.2.3 疗效评价标准：治愈，拔管后无溢泪，泪道冲洗通畅且无异常分泌物。好转，拔管后溢泪明显减少，泪道冲洗欠通畅，可见部分返流，无异常分泌物。无效，拔管后仍溢泪明显，泪道冲洗不畅，冲洗液全部返流，可伴有异常分泌物。
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02
结 果
术后泪道支撑管留置3个月后拔除，随访至拔管后6个月。试验组40只眼治愈，占83.33%；6只眼好转，占12.50%；有效率95.83%。对照组32只眼治愈，占66，67%；10只眼好转，占20.83%；有效率87.50%。
应用SPSS20.0统计学软件将数据进行秩和检验，试验组的疗效优于对照组(表3)。
对于难治性泪道阻塞患者，在手术的基础上加用环孢素A滴眼液或妥布霉素地塞米松眼膏治疗，术后随访至拔管后6个月，可取满意的治疗效果，且环孢素A滴眼液的治疗效果优于妥布霉素地塞米松眼膏。
03
讨 论
泪道阻塞作为眼科常见病，多见于中老年女性，50岁以上的女性患者占总患者数的75%~80%[4]。随着医学水平的不断提高，泪道阻塞的治疗也取得了很大的进步，目前临床上常用的治疗方式有泪道冲洗、泪道探通术、泪道置管术、激光泪道成形术、鼻腔泪囊吻合术、鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术、鼻泪管支架、泪道内窥镜技术及药物治疗等[5]。其中泪道激光联合插管术近年来在临床治疗泪道阻塞取得了显著的效果[6]。
部分患者因各种原因经过各种治疗后仍然溢泪和溢脓，即属难治性泪道阻塞患者。对于这类难治性泪道阻塞患者单纯的泪道激光+插管术已不能取得理想的治疗效果，在手术的基础上应用药物治疗就显得极为重要。常用的泪道冲洗药物有庆大霉素、地塞米松及5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil，5-FU)等[7-8]。妥布霉素地塞米松眼膏可以用于防治泪道激光+插管术后泪道壁的粘连；地塞米松可以消除术后泪道组织的水肿，并可以抑制泪道机化瘢痕的形成；庆大霉素可以预防泪道感染；5-FU、丝裂霉素C可以干扰细胞DNA的合成，有很强的免疫抑制作用，可以抑制成纤维细胞的过度增生，从而减轻泪道瘢痕的形成，使泪道激光+插管术的成功率得以提高[9]。环孢素A(cyclosporineA)是一种可同时作用于细胞和体液免疫的强效免疫抑制剂[10]。可以抑制细胞合成因子，包括IL1、IL2、IL6、IL8及TGF-β等，同时还具有抗增生作用，通过抑制免疫反应抑制成纤维细胞持续产生瘢痕组织，同时可以抑制成纤维细胞在内的多种细胞的增生[11-13]。CsA在眼科中常用于角膜移植、重度干眼症、青光眼滤过通道纤维细胞的增生等[14-15]。对于难治性泪道阻塞的患者由于反复的泪道冲洗、探通及医源性的泪道损伤等使泪道瘢痕形成。有研究报道，泪道瘢痕增生是导致泪道激光+插管术后的主要失败因素之一[16]。在两组患者手术过程中及随访过程中应用环孢素A滴眼液或妥布霉素地塞米松眼膏，可以有效抗炎、抑制瘢痕的增生，促进泪道的恢复。
环孢素A的免疫抑制及抗瘢痕临床效果显著，但全身应用毒副作用较大，可能会引起肾脏和肝脏毒性损害以及高血压和感染等，而且对于眼部用药而言，能够到达眼部起作用的剂量少之又少，且费用高昂，效果也不确切[17-18]。因而局部用药不仅可以减少全身毒副作用的产生且在泪道保持较高浓度，提高疗效。环孢素A滴眼液的局部不良反应有眼部灼烧感、刺激症状及结膜充血等[19]。但已有文献报道环孢素A滴眼液在治疗中、重度干眼症，角膜移植术后时均无明显的全身及局部不良反应[20]。在试验组中仅有1例(1只眼)环孢素A滴眼液后有轻微的结膜充血，随着时间推移药物浓度降低后即自行缓解，余试验组患者均未出现上述局部及全身不良反应症状，可见环孢素A滴眼液局部应用是安全的[21]。
根据对两组组患者术后的随访来看，对照组患者治愈率66.67%，好转率20.83%，无效率12.50%，试验组患者治愈率83.33%，好转率12.50%，无效率4.17%。在手术的基础上加用环孢素A滴眼液或妥布霉素地塞米松眼膏治疗难治性泪道阻塞均可取肯定的治疗效果，而环孢素A滴眼液的治疗效果优于妥布霉素地塞米松眼膏。而且更为操作简便、经济、有效。
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作者：刘方 孙广莉
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