1 病例简介
患者，女，47 岁，因“下腹隐痛 6 月，加重 3 天”于 2016 年6 月 9 日收入院。患者诉 6 月前无诱因出现下腹隐痛， 呈间断性，夜间疼痛感较明显， 月经结束疼痛加剧。2016 年 4 月8 日就诊于当地医院，B 超提示盆腔积液，予抗感染治疗后腹痛渐缓解。3 天前月经干净后，下腹隐痛渐加重，抗感染治疗未见好转， 遂就诊于我院。患者平素月经规律， 无痛经史，G5P1A4，5 年前曾行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。近半年， 大小便正常， 体重未见明显变化。入院查体: 生命体征平稳， 心肺无异常，腹软， 右下腹明显压痛， 无反跳痛。妇科检查: 阴道后穹窿轻压痛， 宫颈抬举痛， 双附件区轻压痛。血常规示:HGB 133g /L， WBC 9．11×109 /L， N 73．61%。肿瘤标记物示:CA125 28．4U /ml，CA19922．9U /ml，AFP 3．70ng /ml，CEA 0．59ng /ml。白带常规、支原体、衣原体、淋病奈瑟菌及 HPV 均阴性。B 超示: 右卵巢前上方见一囊性不均 质 肿 块， 大 小 约55mm×46mm×47mm，边界欠光整， 囊液欠清， 内见粗线状分隔光带， 光带欠光整， 考虑盆腔脓肿， 同时排除阑尾炎可能。见图 1A。予抗炎治疗 3 天后血象升高至 WBC 15．75×109 /L。6 月 15 日在全麻下行腹腔镜探查术， 术中见子宫大小、形态正常，双附件仅有少许粘连， 阑尾无明显充血水肿。乙状结肠系膜近肠管处有一肿物与回肠、盲肠致密粘连成团， 分离极其困难。术中请胃肠外科医师上台， 疑诊乙状结肠恶性肿瘤，遂行乙状结肠部分切除术。切除标本病理回报: 切开肠管未见肿物及溃疡性改变， 肠系膜处结节状肿物， 大小约 5.5cm×3cm×3cm，切面灰白囊实性，内含咖啡色样物，镜下见符合乙状结肠系膜子宫内膜异位症( 腺肌瘤) 。见图 1B。免疫组化: SMA 平滑肌( +) ， EＲ ( +) ， PＲ ( 腺上皮 －， 平滑肌 +) ，CK8( +) ，CDX－2( －) ， CK20( －) 。见图 1C、D。术后予抗感染、护胃、营养等对症及支持治疗， 术后第 8 天恢复可， 予出院。术后下腹痛消失， 予以孕三烯酮治疗 3 月， 术后随访至今，无特殊不适。
2 讨 论
子宫内膜异位症( endometriosis，EMs) ，简称内异症，是指生长能力的子宫内膜组织( 腺体和间质) 出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的体内其他部位。异位子宫内膜以侵犯卵巢者最为常见，高达 80%。肠系膜内异症在临床上实属罕见，而内膜异位于乙状结肠系膜并且形成腺肌瘤者更鲜有文献报道。自 1860 年 Von Ｒokitansky 首次对内异症进行描述以来，其发病确切机制仍不清楚。1921 年， Sampson 提出的经血逆流和子宫内膜种植学说仍然是目前的主导理论。特殊部位内异症的发病机制更倾向于体腔上皮化生学说， 该理论最初
由 Mayer 及 Novak 等提出，认为体腔上皮可化生为子宫内膜，形成内异症病灶。该理论在 70 年代以后得到 Lauchlan 等的第二苗勒管系统理论的进一步支持。本病例可能是在腹膜后间隙残存的苗勒氏管组织化生为子宫内膜腺体， 种植于乙状结肠系膜后，其周围邻近平滑肌组织大量增殖而形成腺肌瘤样病灶，在病理上表现为被覆少量间质的腺上皮侵入到大量聚集的平滑肌组织中，最终形成肉眼可见的切面呈灰白色的结节状病灶。患者曾行子宫肌瘤剔除术， 不排除术中种植可能，故防止医源性异位内膜种植不可忽视。
特殊部位内异症术前诊断较困难， 因无特异性诊断方法，易误诊。本例患者有下腹隐痛病史半年余， 结合查体、血象及 B 超，遂考虑盆腔脓肿。但细分析病史可知， 患者平素月经规律，无痛经史， 但近半年下腹隐痛且于月经完毕后加
剧，具月经相关周期性， 应考虑内异症可能。遗憾的是， 本病例术前过分依赖 B 超结果，未进一步行 CT 检查，以致术中仓促请胃肠外科医师上台，疑诊乙状结肠恶性肿瘤而行乙状结肠部分切除术，这可能导致手术范围偏大而增加并发症的发生率。本病例术中应与肠道恶性肿瘤相鉴别， 但往往难以鉴别。若术前完善 CT 或 MＲI 检查，或许能发现病灶侵犯肠道或肠系膜，从而行经直肠内窥镜超声检查或纤维结肠镜检查而排除肠道恶性肿瘤可能。CA125 水平对内异症的诊断有参考价值，升高一般不超过 200IU/ml， 但其敏感性及特异度均不高。CA199 浓度在中重度内异症患者中明显升高， 一般以 CA199≥35U/ml 作为诊断标准。故对疑似内异症患者可常规做 CA125 和 CA199 的联合检测， 以提高内异症诊断的准确性和敏感性。但本例 CA125 和 CA199 均不高。腹腔镜是诊断内异症的最佳方法，对可疑病灶取活组织病理检查即可确诊。但特殊部位内异症易误诊， 需要免疫组化协助诊断。本病例切除肿物位于乙状结肠系膜处， 切面灰白囊实性，内含咖啡色样物，是异位内膜于肠系膜处生长、反复周期性出血形成囊肿的典型病变。镜下病灶可见平滑肌组织、子宫内膜腺体及间质，SMA 平滑肌( +) ， EＲ( +) ， PＲ( 腺上皮－，平滑肌+) ，符合乙状结肠系膜子宫内膜异位症( 腺肌瘤) 的诊断。本病例造成误诊的原因既有其特殊部位内异症临床症状不典型难以诊断的内在因素，也有妇科医师术前未详细分析病史，未完善相关检查的人为因素存在， 值得妇科医师引起重视，吸取经验教训。凡是术前怀疑特殊部位内异症， 特别是怀疑累及肠道或肠系膜处的内异症， 术前必须完善相关检查，若术前难与肠道恶性肿瘤相鉴别， 术中妇科医师与胃肠外科医师的合作显得尤为重要。
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