试论以“三部”为纲剖析《伤寒论》
臧东来 臧 璠
如何从整体观角度读懂《伤寒论》是笔者近年来一直思考的问题,这个整体观不是空泛的说辞, 而是需要在临床上得到印证,同时也能指导临床的理论依据。 从“三部”的高度把握《伤寒论》的整体观,既能揭示仲景学说对人体“生理”的理解,也能对应临床上对“病理”形成后的辨证施治。
1 “三部”是《伤寒论》的整体观
中医的整体观是“天人合一” “天人相应”。“天”就是我们所赖以生存的外环境,这个外环境有太阳,有地球,在太阳与地球之间有循环的大气。 太阳、地球、大气构成了外环境中的“三部”,这“三部”与生物的进化息息相关,而生物在自身进化的过程中亦产生了自身的“三部”与之相适应。 这里用一棵树来做剖析(见图 1)
树身、枝干、树叶这些生长在地上的部分为树的“表部”,树的根系即生长在地下的部分为树的“里部”,树的“表部”向阳光空气要养分, 这叫“吃天”; 树的“里部”向大地要养分这叫“喝地”;树的“液体”循环在树的“表部”和“里部”之间,承载着沟通表里吐故纳新的作用, 把树从“表部”吸取的养分输送到树的“里部”,同时又把树从“里部”吸纳的养分输送到树的“表部”。树的“液体”是树的一部分,这部分行走于“表部”、 “里部“之内的“液体”,我们称之为“内部”,也就是树的“半表半里部”。 树的“吃天喝地”吐故纳新就是树的整体生命,这种“吃天喝地”吐故纳新运动一旦停止,树的生命也就不复存在了。天有“三部”,树有“三部”,人亦有“三部”。 人体与阳光、空气直接接触到的部分为人的“表部”, “表部” “吃天”, 向阳光空气要养分;人体与饮食直接接触到的部分, 如口腔、食道、胃肠等器官为“里部”, “里部” “喝地”,向大地生长出的食物要养分;人体的“气血”(津液、血液及腺体分泌的各种必须物质)循环在人体的“表部”与“里部”之间,承载着沟通“表里”, 吐故纳新的作用,把人体从“表部”吸取的养分输送给人的“里部”, 同时又把人体从“里部”吸纳的养分输送到“表部”。 人体的“气血”是人体的一部分, 这部分行走于“表部” “里部“之内的“气血”, 称之为“内部”,也就是人体的“半表半里部”。 人的“吃天” “喝地”与吐故纳新,就是人的整体生命状态。 这一状态一旦停止,人的生命也就不复存在了。 人体“三部”具有能动性,是“天人合一”最完美的生命体。
2 人体的基本矛盾与矛盾的主要方面
“表部” “里部”是人体生命固态有形的组织结构,而“内部”则是液态流动的气血。“表部” “里部”与“内部”是人体生命的基本矛盾, 也就是“表部“与“内部”的矛盾; 还有“里部”与“内部”的矛盾。 这些矛盾是人体矛盾的统一体,它们是密切联系、互为依存的,是不能分割的整体。“三部”在矛盾中相生、相克,维系着矛盾的平衡,这种平衡是人体健康内在的根本原因。 如果破坏了这个平衡,轻者成为“三阳病”,重者成为“三阴病”,甚者危及生命。
外因、外邪是致病的条件,内因、内环境的失衡是致病的内在根本, 外因通过内因而起作用。 《伤寒论》把外邪通称为“伤寒”,它研究的对象不是什么病原体,而是研究人的正气与邪气抗争有没有出现发热或恶寒等证候。 如伤寒一日 太阳证不见者为太阳不受邪也、 “伤寒二三日 阳明少阳证不见者为不传”(不受邪), “伤寒三日 ,三阳为尽, 三阴当受邪, 若其人能食而不呕者,此三阴不受邪也“(不传三阴)。 这些条文说明虽然有外邪的致病条件,但人体的“三部”仍处在一个平衡状态, 所以就不会得“三阳病”,也不会得“三阴病”,这就叫“不受邪”或“不传也”。如果人体的“三部”在外邪的侵犯后失去了平衡, 人就得病,这就叫“受之”或“传也”。
如: “伤寒一日 , 太阳受之……”, 这就是“太阳”接受了外邪,传为“太阳病”。“太阳病”在热病中属“表部”热,其发热的特点是“脉浮头项强痛而恶寒”(或恶风),病的机理是“三部”的内环境失去了某些平衡, 主要矛盾是“表部”与“内部”的矛盾, 而矛盾的主要方面是“表部”。 表实证的“头项强痛”是“不汗出脉浮紧”, “脉浮紧”说明“内部”气血有余,有余的气血是“不汗出”造成的, “头项强痛”是有余的气血行于“表部”, 受到阻滞压迫刺激了“表部”神经后的一种机体知觉反应; 而表虚证的“头项强痛”是“自 汗出脉浮缓(弱)”, “脉浮缓”说明“内部”的气血不足, 气血不足是津液外漏“自 汗出”造成的, “内部”的气血不足不能提供给头项肌肉组织充足的营养,使得该处组织失去气血的濡养温煦而紧张,继而压迫刺激该处的神经后出现的机体知觉反应。 解决的方法是“表实证”用麻黄汤类方去发汗; “表虚证”用桂枝汤类方去生津止汗。 这样就能恢复“表部”与“内部”的平衡状态,治愈其病。
如果“表部”的热性病转变为“里部”的“胃家实” “身热汗出不恶寒反恶热”“脉实滑”的实热证, 此时虽有“头项强痛”, 也不可再用解肌、发汗的方法治疗。 因为此时的主要矛盾已不是“表部”与“内部”的矛盾,而是“里部”与“内部”的矛盾, 矛盾的主要方面是“里部”的实热。“里部”实热形成的“温毒”,进入“内部”,使“气血”热壅,所以脉现实滑, “里部”实热,用承气汤类方治疗; “里部” 实热消除后, “胃家实, 身热汗出不恶寒反恶热”“脉实滑”及“头项强痛”就会迎刃而解, “三部”也恢复到平衡状态。
如果“伤寒”或“太阳病”的实热传变为“寒热往来”, 即“表实热”与“里实热”交替出现,或一日 一次或一日 数次,这种热型用以上纠偏疗法是难以解决的, 因为解表有碍于“里热”, 攻里有碍于解表, 此时矛盾的主要方面是“内部”, 治疗方法是调和气血,扶正祛邪。 用小柴胡汤就可达到“上焦得通,津液得下,胃气因和,身孑然汗出而愈”的效果。
凡疾病涉及表里内三部时, 都要辨病势的轻重缓急, 病势代表着矛盾的主要方面,病势偏于表者“急当救表”, 病势偏于里者“急当救里”, 病势错杂难于判断偏于表还是偏于里时, 则调和“内部”的气血。 如:目病胀痛,有表证的用越婢加半夏汤,有里证的用桃核承气汤,没有表里实证的用柴胡汤类方。 越婢加半夏汤叫“目表证”, 桃核承气汤叫“目 里证”, 柴胡汤类方叫“目内证”。
又譬如,病有表部的身疼痛,同时又有里部的下利清谷,仲景根据病势的轻重缓急做出了这样的治疗—— — “伤寒,医下之,续得下利清谷不止, 身痛疼者,急当救里, 后身痛疼, 清便自 调者,急当救表。 救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤”(91 条)。 又如,里部有 3~5 d 不大便, 且表部有头痛发热的疾病,《伤寒论》在辨病势后给出了三种治疗方法—— — “伤寒不大便六七日 , 头痛有热者,与承气汤。 其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗,宜桂枝汤”(56 条), “伤寒脉弦细, 头痛发热者属少阳”(265条),“伤寒五六日 , 头汗出微恶寒, 手足冷, 心下满, 口不欲食, 大便硬,脉细者,此为阳微结, 必有表, 复有里也, 脉沉亦在里也, 汗出为阳微,假令纯阴结不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。 脉虽沉紧,不得为少阴病。 所以然者,阴不得有汗,今头汗出, 故知非少阴也, 可与小柴胡汤。 设不了了者, 得屎而解”(148 条)。
3 讨论
3.1 “三部”的实质是什么
我们在前文中已经简要说明了“表部”与“里部”是人体生命固态有形的组织结构,而“内部”则是液态流动的气血,是人体生存的内环境。“表部”绝不是缺心少肺的空壳,而是五脏之象; “里部”也绝不是没肝没脾的“下水”,而是五脏之腑。“表里”是五脏的“表里”,血管是“表部” “里部”的遂经通道,脏器是“表部” “里部”的办事机构。“表” “里”是相通的, “表” “里”只能分工,不能分割,五脏与“表部” “里部”的功能相统一。“内部”是行走于“表部”与“里部”的气血,它在空间上没有独立的位置, 所以《伤寒论》称之谓“半在里, 半在外(表)也”。 如果把脏器相连的血管叫“半表半里部”,这样的划分结果就必然形成“表部”是一个“空壳”, “里部”是一个“下水”,既不科学,也不符合“阳在外阴之使也, 阴在内阳之守也”以及“阳化气阴成形”的表里辨证。“半表半里部”的实质就是气血,这在《伤寒论》97 条中说的非常明白—— — “血弱气尽腠理开, 邪气因入与正气相搏,结于胁下……小柴胡汤主之”。 我们把循环在“表” “里”之内的气血叫“内部”符合气血流动行走的这一特性。 这三部亦符合生物的生长规律,即“一生二,二生三,三生万物”。“一生二”是“胎生”,如:人在母胎里依赖母体提供的气血生成了人的表部(阳)、里部(阴),待表里两部生长完备相通后,能达到“吃天” “喝地”时才能出生; “二生三”是“自生”,如:人出生后依靠表里两部的“吃天” “喝地”而生成自己内部的气血,同时气血又“营卫”着表里; “三生万物”是“繁生”, 即人的表、里、内(气血)三部经过发展壮大后就可繁殖后代。 所以“三部”是生出来的,而不是人为制造出来的。
3.2 三部的病势特点与病机
表部发热的特点是手足不厥,全身热而恶寒(或恶风) 怕冷;里部发热的特点是手足不厥,全身热不恶寒反恶热;内部发热的特点是身热而手足厥。 病机是人受邪气的刺激后, 若“三部”产生了一致对外向表的势头,内部气血上冲而减少尿量的排出, 通过汗法把邪气从表部排出; 反之人受邪气刺激后三部产生了一致对内向里的势头,内部气血下决,小便排出量增多,通过下法把邪气从里部排出。 所以《伤寒论》有“其气上冲者”以汗法治之, 而阳明腑实证则是“小便数大便当硬”方可攻下。 小便量多是“气下决”而不是“气上冲”,29 条对此势说的非常清楚, “伤寒脉浮自 汗出、 小便数……反与桂枝汤欲攻其表,此误也,得之便厥……”若人受邪气刺激后, 三部不能产生一致对外解表或一致对内攻里的势头,而是出现免疫内乱的“热深厥也深, 热微厥也微”的证候, 对此的治疗是调和内部的气血, 寒热错杂用柴胡剂, 气分热用白虎剂,血分热用黄芩剂。 由此可以看出《伤寒论》在空间上是以“三部”为纲,辨阴阳、辨寒热、辨虚实的。“表” “里” “内”三部都有阴阳属性,其基础证是寒、热、虚、实四个证。
“寒证”的特点是机能抑制、血管收缩、气血循环减弱、温度降低、喜热怕冷、代谢降低等一系列呈现消极表现的病理反应。“热证”的特点是机能兴奋、血管扩张、血流加快、温度升高或局部红肿热痛、代谢增强等一系列呈现兴奋亢进的病理反应。“虚证”的特点是“正气虚”, 组织功能反应迟缓, 自 我修复能力减退, 出现少神、乏力、动悸短气, 体内所需的生理物质不足的一种状态。
“实证”的特点是“邪气实”, 出现了代谢障碍, 损害了人体正常的生理功能,使病理产物在体内堆积过多的一种状态。凡是由实证和热证组成的, 称为阳性病, 由虚证和寒证组成的,称为阴性病,三部各有一个阳性病和一个阴性病。 如:
表阳病(太阳证)—— — 由“表部”的实证与热证组成的阳性病,其代表药为麻黄、石膏,代表方为大青龙汤。
里阳病(阳明证)—— — 由“里部”的实证与热证组成的阳性病,其代表药为大黄、芒硝,代表方为大承气汤。
内阳病(少阳证)—— — 由“内部”的实证与热证组成的阳性病,其代表药为柴胡、黄芩,代表方为小柴胡汤。
表阴病(厥阴证)—— — 由“表部”的虚证与寒证组成的阴性病,其代表药为黄芪(或当归)、桂枝,代表方为黄芪桂枝五物汤(或当归四逆汤)。
里阴病(太阴证)—— — 由“里部”的虚证与寒证组成的阴性病,其代表药为白术、干姜,代表方为理中丸(汤)。
内阴病(少阴证)—— — 由“内部”的虚证与寒证组成的阴性病,其代表药为人参、附子,代表方为附子汤或四逆汤。
表阳病宜用汗法,里阳病宜用下法,内阳病宜用和法。 三阳病所用的药物个性强,不能相互代替,如麻黄发汗而不能替代大黄泄下,反之大黄也不能替代麻黄发汗。 而三阴病所用的药物个性不强,有时可以互用,如桂枝治表部的寒证,亦可治里部的寒证;姜可治里部的寒证,亦可治表部的寒证;黄芪治表部的虚证,亦可治里部的虚证;白术治里部的虚证,亦可治表部的虚证。表阴病与里阴病的治疗通常都属小温小补之法,而内阴病则是免疫不及、气血大亏,表里衰竭, 须用大温大补的附子、人参类药物方可救逆。
“三部”虽然都有一个阳性病, 也都有一个阴性病, 但“内部”除此之外更含有“五行”的某些理念, 如《内经》把半表半里部的“少阳”称之为“游部”, “游部”对表部、里部有着免疫修复作用, 若免疫太过则出现“口苦咽干目 眩”的“少阳证”, 少阳证具有“木火”之气, “木火”之气亦是由表里的湿热造成的, 反之若免疫修复不及则出现“脉微细但欲寐”的“少阴证”,少阴证具有“金水”之气, “金水”之气亦是由表里的大虚大寒造成的。 其代表药如: 木(柴胡)、火(黄芩)、土(炙甘草)、金(人参)、水(附子), “五行”的重点在于内环境气血的调和与运行,不论五脏的表里何部有病,吃药治疗的路径是“饮(药) 入于胃, 游溢精气,上输于脾。 脾气散精,上归于肺……”, “肺朝百脉”,药气运行,益养五脏的表里。 反过来,五脏的表里又生化了内部的气血,如此生生不息维持“三部”的平衡与人体的健康。
“三部”之分是为了明理,厘清表里的实证、热证,采用纠偏疗法可以达到一蹴而就的治疗效果;“三部” 不分是为了用“内”,如对少阳证的治疗就是通过促进内部气血的循环, 逐渐排除体内的垃圾;而对少阴证的治疗则是为内部输送优质的气血能量,促进“表里”功能的修复,达到治愈疾病的目的。 内部气血的调和谓之“正气”, “正气存内, 邪不可干”, “内”存一份正气,五脏的表里就有一份生机;反之,五脏表里的哪个组织有邪气,正气就到有邪气的那个组织去“分争”, 这亦是“邪之所凑,其气必虚“的辨证, 譬如, “邪气所凑”引发的“太阳病, 头疼发热,身疼,腰疼, 骨节疼, 恶风无汗而喘者“, 此时的正气“虚”了点什么?“虚”了点辛温发汗的麻黄汤之气,在此就不一一列举了。
总之,内服中药的治疗原理, 就是用中药改善气血而影响表里,手得血能握,足得血能行,目得血能视,心得血能动,肺得血能呼, 肝得血能解毒, 胃肠得血能消化食物……从而治愈疾病。 所以“三部”的辨证囊括了其它辨证。“三部”的辨证是明理的纲领, 亦是治疗的大法, 我们要用“三部”为纲的理念来学习《伤寒论》,提高临床辨病识证的能力
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