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北京1202 楼主
2015-11-26 14:06
1.病名渊源
历代中医文献对便秘的命名不一。便秘之症首见《黄帝内经》，其称便秘为“后不利”、“大便难”。如《素问厥论》云“太阴之厥，则腹胀后不利”，又如《素问至真要大论》云“太阴司天，湿淫所胜，……大便难。”汉代张仲景在《伤寒论》中谓便秘为“阳结”、“阴结”、“闭”、“脾约”、“不大便”及“燥屎”等。如“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮数相搏，大便则鞕，其脾为约。”又如宋治平本《伤寒论辨脉法第一》云“问：脉有阴结阳结者，何以别之？答曰：其脉浮而数，能食不大便者，此为实，名曰阳结也，期十七日当剧，其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反鞕，名曰阴结也，期十四日当剧。”《丹溪心法》还有“大便燥结”之述。明代张景岳所论理法较为简明，如《景岳全书·秘结》认为：“秘结一证，在古方书有虚秘、风秘、热秘、寒秘、湿秘等说，而东垣又有热燥、风燥、阳结、阴结之说，此其立名太烦，又无确据，不得其要而徒滋疑惑，不无为临证之害也，不知此证之当辨者惟二，则曰阴结、阳结而尽之矣。”至于“便秘”一词，则首见于清代《杂病源流犀烛》一书中。
2．病因病机
祖国医学对便秘病因病机的论述散见于诸文献中，如同各类疾病一样，便秘的病因分类也无外乎内因和外因两方面。所谓“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”，说明邪气侵袭人体，是乘正气之虚而入的，包括内因和外因两个方面。
从脏腑病机辩证而言，历代医家大多认为便秘的主要病位在大肠，由于多种原因导致肠道传导功能失司所致，与五脏有紧密联系，如《素问?五脏别论》云：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”魄门的开启功能依赖于大肠的传导，而大肠的传导功能又与五脏有关。又如隋代《诸病源候论·大便难候》说：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和则冷热并结故也。”尤其与肺、脾、胃、肝、肾相关。《素问·灵兰秘典论》云：“大肠者，传导之官，变化出焉。”又提出“肺与大肠相表里”。肺与大肠相表里，肺燥、肺热移于大肠，导致大肠传导失司而成便秘。如唐容川《血证论》云：“肺移热于大肠则便结，肺津不润则便结，肺气不降则便结”。又如清《石室秘录·大便闭结》"大便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下于大肠。"均指出便秘与肺有关。脾胃为运化水谷之海，脾主运化，胃主和降，胃与肠相连，水谷入口，经脾的运化输布，胃的腐熟收纳，最后将糟粕转输于大肠。脾虚失运，糟粕内停而致便秘。如朱丹溪《局方发挥》云：“脾土之阴受伤，传输之官失职”。又如《素问?玉机真脏论篇》云：“脾不足，令人九窍不通”。这其中也依赖于肝主疏泄，调畅全身气机，与大肠之主降，促进大便的正常排泄，若肝气郁结，则腑气不通，气滞不行，则大肠不畅而致便秘。肾司二便，肾气不足，则大肠传导无力，大便难于排出。肾精亏耗则肠道干涩，肾阳不足，命门火衰则阴胜内结，亦致传导失常形成便秘。如金元《兰室秘藏?大便结燥》曰：“夫肾主五液，津液润则大便如常。”又如《医学正传·秘结》曰：“饮食之火起于脾胃，淫欲之火起于命门，以致火盛水亏，津液不生，故传导失常，渐成燥结之证。”进一步阐明便秘除与脾胃有关外，还与肾有密切的关系。《景岳全书·秘结》云：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行，则不能传送，而阴凝于下，此阳虚阴结也。下焦阴虚能致精血枯燥，精血枯燥则精液不到而脏腑干槁，此阴虚阳结也。”由此可见，张景岳也认为便秘病因当属肾阳虚弱，阴寒内生，气化失常，不能温润肠道，大肠传导无力，故大便并不干结，但排便困难。
从气血津液病机辩证而言，对年老体弱及病后体虚所致的慢性习惯性或老年性虚症便秘，均可因体质的不同，而出现气虚阳衰、阴亏血少等情况，导致大肠传导无力，或肠道失濡，而致大便秘结。如《诸病源候论·大便难候》说：“大便不通者，由三焦五脏不和，冷热之气不调，热气偏入肠胃，津液竭燥，故令糟粕痞结，壅塞不通也。”明确指出津液不足、糟粕内结、水不能行舟是便秘发生的机理。金元时期朱丹溪在《丹溪心法》指出老年便秘的病因病机为“中气不足”和“阴亏血损”。又如《兰室秘藏?大便结燥》曰：“又有年老体虚，津液不足而结燥者。”皆说明气虚而大肠传导无力，或血虚津枯，不能下润大肠皆可使大便艰难，排出不畅。
六淫侵袭也是便秘的致病因素。如刘完素在《素问?玄机原病式》中指出：“风、热、火，同阳也；燥、湿、寒，同阴也。又燥、湿，小异也。……故火胜金而风生，则风能胜湿，热能耗液而反寒，阳实阴虚，则风热胜于水湿而为燥也。热燥在里，耗其津液，故大便秘结，消渴生焉。”说明六淫侵袭，每致热燥在里，阴津不足，大肠津亏，肠道干涩，大便燥结。此外，《证治汇补》还认为过食辛热，饮酒无度，房事不节，终致肾虚津亏，脾伤胃热，肠道受损，便结由生。又如《医学正传·秘结论》曰：“原其所由，皆房劳过度，饮食失节，或恣饮酒浆，过食辛热，饮食之火起于脾胃，淫欲之火起于命门，以致火盛水亏，津液不生，故传道失常，渐成结燥之证。”明确指出本病的部分病因。《医学入门·大便燥结》"燥属少阴津液不足，辛以润之，结属太阴有燥粪，苦以泻之。"并提出"虫积"、"七情气闭"、"痰滞不通"、"药石毒"、"脏寒"、"血液枯"等皆可致便秘，更充实了便秘之病因学说。
然失治误治亦能引起便秘。如《伤寒论》曰：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日”，“发汗、利小便已，胃中燥、烦、实、大便难是也”，“太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明”。由过汗致秘推而广之，失血、多尿、呕吐、水谷乏源、津液输布障碍等， 能够直接或间接引起肠道局部或人体整体阴津匮乏的因素均能导致便秘的发生。
是故外因乃致病条件，内因为致病的决定因素。中医学认为导致便秘的外因责之于六淫之邪，以燥、热、湿为主；内因责之于饮食不节，劳逸不当等，同时，瘀血、痰浊、水湿、体虚、误治等亦可导致便秘的发生。此外，便秘的发生尚与地域、年龄、性别、体质、生活习惯等相关。正如宋代《圣济总录·卷第九十七·大便秘涩》指出：“大便秘涩，盖非一证，皆荣卫不调，阴阳之气相持也。”便秘的基本病机属大肠传导失常，同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。习惯性便秘一般病程较长，反复发作，多数医家赞同“因虚致秘”的病机理论，认为本病症多责之于脏腑气血阴阳之不足，证属本虚标实。
3．症候表现
古代文献对便秘的症候表现描写也很详尽周全，尤其是《伤寒论》对便秘的伴随症状描述甚多，如书中提到“往来寒热”，“舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近”，“手足濈然汗出”，“日晡所发潮热……独语如见鬼状；发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视”，“发潮热，手足汗出”，“绕脐痛、烦躁、发作有时”， “烦不解，腹满痛”，“自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥”，“大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者”，“目中不了了，睛不和，大便难，身微热”，“谵语”，“哕而腹满”等。《金匮要略》中还提到“食已即吐”，“胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必啮齿”，“郁冒，呕不能食，大便反坚，但头汗出”，“日晡时烦躁，不食，食则谵语，至夜而愈，大便坚，呕不能食”等。由以上条文可以看出， 便秘不仅可以伴发消化系统局部症状，还能导致（或伴随）出汗异常、情绪变化、精神错乱、视力减退、呼吸窘迫等全身性及多系统症状，尤其是神经精神症状在便秘病程中出现机率颇高。
4．辩证论治
便秘的辩证论治，历代中医文献均有记载。从治疗原则，遣方用药，到生活调护，治疗禁忌，内容非常丰富。
汉代张仲景《伤寒论》将便秘大致分为四类。（1）阳明腑实证，予以泻下通便法治疗，根据痞满、燥、实的不同而分别选用调胃承气汤、小承气汤及大承气汤攻下实热，荡除燥结。（2）阳明兼少阳证，予以表里双解法施治，宜用山药汤和解少阳枢机，使三焦气机通畅，大便得下而解。（3）脾约证，予以润肠通便法对证，可用火麻仁丸润下通便。（4）阳虚寒凝证，予以温阳通便法化解，以甘草附决明子主之。
唐代孙思邈《千金方》中所论便秘可分为虚实两类，有阳虚、气虚、血虚及阴寒凝滞、热结、气滞等证。孙氏非常重视本病证，于《备急千金要方·脾脏篇》中指出：“大不可轻之。”在治疗上提到：“凡大便不通，皆用滑腻之物以通之也。”主要治法为清热通腑润肠，擅长常用苦寒柔润药，主要有决明子、山药、火麻仁、甘草等，其中山药、甘草重在泻热，火麻仁破积调营，决明子散滞消积。现代人经过百般钻研终于研制出一款名为“畅元散”的好方子，治疗便秘效果极佳。
宋代严用和《济生方》:首次提出“五秘”（即风秘、气秘、湿秘、冷秘和热秘），总结便秘的四个治则：“燥则润之、湿则滑之、秘则通之、寒则温之”。《济生方·咳喘痰饮门》说“人之气道贵乎顺, 顺则津液流通。”提出“顺气”为先的治疗思想。《济生方·瘕积聚》又说“人之脏腑，皆因触冒以成疾病, 惟脾胃最易受触。”强调本要从脾胃入手。《济生方·胀满门》还说“如阴气当升而不升，阳气当降而不降，中焦痞结，必成胀满。胀满不已，变证多端……或大小便为之不利。”进一步阐明了中焦气机升降对胃肠降浊传导功能及疾病产生的影响力。由此，总结严氏治疗便秘的规律是：顺气为先，重视温补，通利大肠以治标。
李杲辨证用方的基础是以询问患者排便感觉及辨识大便性状为主。（1）患者自觉欲便不能，“数至圊而不能便”：多是由于脾胃气虚或湿热内阻大肠推动无力所致。以益气升阳、除湿通便法治疗, 常选用升阳汤（升阳除湿汤）、清暑益气汤或补中益气汤加桃仁、火麻仁。（2）患者自觉大便不通畅：若诊断为幽门梗阻不通者, 以活血通络、润肠通便法治疗, 选用通幽汤（导滞通幽汤）；若为气机阻滞大便不通常伴有胁下痛、气噎者，以理气通便法治疗，选用神保丸；而阴寒内盛大便不通者，则以通阳泄浊法治疗，选用半硫丸（出自《和剂局方》）。（3）患者自觉大便干燥难解：若血虚肠燥大便秘涩或如羊矢者，以润燥和血治疗，常选用润肠丸；若风结血燥大便干燥者，以活血润燥、疏风通便法治疗，用活血润肠汤；若风湿燥热结滞引起的大便干燥，痔漏疼痛较甚者，以润燥通便、疏风止痛法治疗，选用秦艽苍术汤等。而下焦积热，大便秘结伴小便赤涩者，以泻热通便法治疗，选用三黄汤。
张子和《儒门事亲》认为：“胃为水谷之海，日受其新，以易其陈，一日一便，乃常度也……三日、五日，或五、七日不便，是乖其度也，亦明矣。”提出便秘的病因在“燥于下则便溺结闭。”肠燥便秘的治疗当先治于内，以辛润之，以苦下之。先以滑剂润养其燥，然后攻之，则无失矣。即以大承气汤下之解其标，继服神功丸、麻仁丸等药，使食菠菱、葵菜及猪羊血作羹，以润其燥，则大便通利，症状好转。他还主张攻下当“中病即止，不必尽剂，过而生愆”，注重后期食疗对胃气的调护，对肠道生态及功能的恢复。对于老年人及孕妇，他甚至主张单纯以食疗治疗便秘。这种观念对于我们现代养生保健有很大的启发作用。
张景岳将便秘辩证为肾阳虚弱，故强调便秘从肾论治，治法予温阳通便，方选济川煎，药用肉苁蓉温肾益精润肠，当归养血润肠，牛膝补肾而下行，泽泻甘淡泻浊，升麻升清阳以降浊，枳壳宽肠下气。肾阳虚甚加肉桂温阳以助气化，加核桃仁温阳润肠。
5.便秘治疗
《伤寒论·辨脉法》：“问曰：脉有阳结阴结者，何以别之?答曰：其脉浮而数，能食不大便者，此为实，名曰阳结也，期十七日当剧；其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也，期十四日当剧。”
《匮要略·五脏风冷积聚病脉证并治》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，火麻仁丸主之。”
《兰室秘藏·大便结燥门》：“治病必究其源，不可一概以牵牛、巴豆之类下之。损其津液，燥结愈甚，复下复结，极则以至导引于下而不通，遂成不救。”
《重订严氏济生方·秘结论治》：“夫五秘者，风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘是也。更发汗利小便，及妇人新产亡血，陡耗津液，往往皆令人秘结。”
《万病回春·大便闭》：“身热烦渴，大便不通者，是热闭也；久病人虚，大便不通者，是虚闭也；因汗出多大便不通者，精液枯竭而闭也；风证大便不通者，是风闭也；老人大便不通者，是血气枯燥而闭也；虚弱并产妇及失血、大便不通者，血虚而闭也；多食辛热之物，大便不通者，，实热也。”
《谢映庐医案·便闭门》：“治大便不通，仅用山药、甘草之药，奚难之有?但攻法颇多，古人有通气之法，有逐血之法，有疏风润燥之法，有流行肺气之法，气虚多汗，则有补中益气之法；阴气凝结，则有开冰解冻之法，且有导法、熨法。无往而非通也，岂仅山药、甘草哉。”
《证治要诀·大便秘》：“风秘之病，有风搏肺脏，传于大肠，故传难化；或其人素有风病者，亦多有秘，宜小续命汤。……冷秘由冷气横于肠胃，凝阴固结，津液不通，胃道秘塞，宜“畅元散”。……气秘由于气不升降，谷气不行，其人多噫，宜苏子降气汤。……热秘面赤身热，胃肠胀闷，时欲得冷，或口舌生疮，次由大肠热结，宜四顺清凉饮。”
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