肖相如按:李卓同学是北京中医药大学2016级温病学专业的研究生。李同学于本文对《伤寒例》中有关温病的一些问题进行了自己的思考,供大家参考,欢迎讨论。
众所周知,伤寒学说是温病学的重要理论基础,也促进了温病学说的形成与发展。
如“温热大师”叶天士擅用经方,其在《临证指南医案》中有相当数量的方子与仲景学说一脉相承。
吴鞠通在其《温病条辨·凡例》中云:“是书虽为温病而设,实可羽翼伤寒”。
他的朋友朱彬亦在《温病条辨序》中云:吴子鞠通,见其治疾,一以仲景为依归,而变化因心不拘常格,往往神明于法之外,而究不离乎法之中,非有得仲景之深者不能”。
另一位温病大师王士雄孟英亦受到伤寒学派之影响。其在《温热经纬·自序》中提到“兹雄不揣冒昧,以轩岐仲景之文为经,叶薛诸家之辩为纬”。
可见温病学说很好地继承和发展了伤寒学说。
一
然而,反观历史,在相当长的时间里,部分医家由于受到风寒致病说的影响,遇到温病时,也妄用辛温发汗法治疗,导致了许多温热类疾病的坏证。
甚至有些伤寒医家对温病学派抱着不理解、不接受的态度。如伤寒医家陆懋修称温病学派为“标新立异,数典忘祖”;以及在明清温病流行之时,大部分医家运用辛温发汗等方法使大量病人由于误治而死亡。
当然,乱世亦不乏明眼之人。陈平伯在其《外感温热篇》中批评一些守旧医家“治伤寒家,徒守发表攻里之成方,不计辛热苦寒之殆害,遂使温热之旨,蒙昧不明,医门缺典,莫甚此焉”。
然而,真如陈前辈说的是医门缺典,导致一部分守旧医家在治疗中发生错误吗?
二
实际上,《伤寒论》的第三篇《伤寒论·伤寒例第三》中就有大量和后世温病相关的理论。
《伤寒论·伤寒例第三》为《伤寒论》中第三篇,相传为王叔和所作。因此,历来医家多不大重视其学术价值,使宝珠掩于沙土。
我在读《伤寒论·伤寒例第三》时发现,其对温病学许多的概念有着十分超前的认识,比如说伏气、冬温、温疟、风温、温毒等。下面我将对此进行讨论和鉴别。
条文摘要
1 伏气
冬时严寒,万类深藏,君子固密,则不伤于寒……中而即病者,名曰伤寒。不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病……辛苦之人,春夏多温热病者,皆由冬时触寒所致,非时行之气也。
从立春节后,其中无暴大寒,又不冰雪,而有人壮热为病者,此属春时阳气发于冬时伏寒,变为温病。
2 冬温
冬时应寒而反大温;其冬有非节之暖者,名为冬温。冬温之毒,与伤寒大异。
3 温疟
若脉阴阳俱盛,重感于寒者,变成温疟。
4 风温
阳脉浮滑,阴脉濡弱者,更遇于风,变为风温。
5 温毒
阳脉洪数,阴脉实大者,更遇温热,变为温毒,温毒为病最重也。
上述条文与现代温病学的概念有很多相似之处。
条文解读
1 伏气
它所记载的伏气(指春温),是指冬季感受寒邪,当时不发病,等到春夏,随着少阳春生之气生发或伏邪自发,或新感引动伏邪而发生里热证。
而且还明确提到病人并不是因为卒感寒邪而病,而是有一个潜藏化热的过程。
从立春后,其中无暴大寒,又不冰雪,而有人壮热为病者,此属伏寒化热,至春时阳气升发,致里热外发而为温病。辛苦之人,春夏多温热病者,皆由冬时触寒所致,非时行之气也。治疗应清养透兼顾。
若因外感寒邪引发里热,则表现为外寒里热,属表里同病,但外寒多轻,里热已炽,治之不可解表,须直清里热。
伏寒化温日久,少阴之阴失藏,发于少阳则不可发汗。发汗则阴下竭阳上厥而变证蜂起。
2 冬温
指冬季感受反常气候(冬时应寒而反大温)而发生的热性病。
初起可以见头痛、无汗、发热、咳嗽、咽痛等。冬温证候和太阳伤寒非常相似,所以《伤寒例第三》中特别提出“冬温之毒,与伤寒大异”。
冬温治疗可以仿照风温,但绝不可发汗,此其禁例。《伤寒例》的这句话,实际上也为伤寒温病做了鉴别。
3 温疟
《金匮要略·疟病脉证并治第四》中有对温疟的记载:“温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦时呕,白虎加桂枝汤主之”。
温疟为先有脉阴阳俱盛的热证,后感受寒邪而成,所以《金匮》用白虎加桂枝汤进行治疗。
白虎汤清阳明独胜之热,桂枝一味,领邪外出,解外来之表寒。与温病伏暑相似,二者有异曲同工之处。
4 风温
《伤寒例》中记载:阳脉浮滑,阴脉濡弱者,更遇于风,变为风温。
温病学中的风温为感受热邪所引起的急性外感热病。初起以发热,不恶寒,咳嗽,口微渴等肺热证为主。顺传则至阳明,逆传则至心包。
《伤寒例》中之风温,为病人先有“阳脉浮滑,阴脉濡弱”的阳热性质脉象,更感风邪;叶天士所说“风挟温热而燥生,谓水主之气不得上荣,两阳相劫”之意,两者类似。
当然,《伤寒论》第六条中“若发汗已,身灼热者名风温”之风温,则是外感热病中误用汗法而致坏病之故,另当别论。
5 温毒
温病学中之温毒是可以引起具有温热性质,且局部具有肿毒特征的一类温邪,具有火热偏盛、攻窜流走、蕴结壅滞的特点。
《伤寒论》中的温毒亦兼有共同的性质,即“阳脉洪数,阴脉实大者,更遇温热,变为温毒,温毒为病最重也”。治疗均可以宗《内经》“其实者,散而泻之”之法。
综上所述,《伤寒例》中所蕴含的学术思想,与后世温病学中诸多疾病特点有很多契合之处,绝不是因为“医门缺典”。
三
我分析用治伤寒法治温病的医家,之所以不能清晰认识到伤寒温病之区别,原因有三。
1
一些医家认为《伤寒论》前三篇为叔和伪作即略去不读,没有认真研究个中之妙,导致医家知识架构上的缺陷。
2
识证不真,伤寒与温病的症状在诊断中容易混淆,但仍可区分,其中主要集中在寒温邪气的鉴别。
正如吴鞠通所云:若真能识得伤寒,断不致疑麻桂之法不可用;若真能识得温病,断不致以辛温治伤寒之法治温病。又云:不求识证之真,而妄议药之可否,不可与言医也。
3
一些医家的学术思想较为守旧。比如陆懋修温病“标新立异,数典忘祖”之论。
须知中医学术是随着疾病谱、疾病人群、社会环境的变化而变化的,对待新的病种,也须对中医学术进行改良和创新,不能一味地抱残守缺。
若《伤寒例》的学术价值得到医家的重视,想必就不会直到王安道时期才提出“温病不可混称伤寒”。
作为中医学子,在今后的学习与临床实践中,应勤求古训,博采众方,于书辨似之处究心焉,如此教训,切莫再犯。
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