南京市江宁区2015年新型合作医疗（居民医疗保险）工作实施意见
根据《南京市江宁区新型合作医疗管理办法（试行）》（简称《管理办法》）的规定，对2015年全区新型合作医疗（居民医疗保险）工作提出如下实施意见：
一、2015年新型合作医疗（居民医疗保险）基金标准及财政补助标准：
1、基金标准：2015年年人基金标准为780元，其中个人缴费标准为180元；
2、各级财政补助标准：2015年省市补助年人180元，街道和区财政共同补助年人420元（具体补助分担比例见附表）。
二、2015年参加对象及就诊规定：
1、参加对象及缴费办法：
（1）2015年度新型合作医疗（居民医疗保险）参加对象为除已参加城镇职工基本医疗保险外的所有户籍在本区的居民以户为单位全员参加；
（2）五保户、低保户、重点优抚对象在户籍所在地的社区居委会（村委会）申报，办理参加手续，其个人缴纳资金由市、区财政各负担50%，个人不需要缴费；
（3）一级、二级重残人员在户籍所在地的社区居委会（村委会）申报，办理参加手续，其个人缴纳资金由区、街道财政各负担50%，个人不需要缴费；
（4）根据市区关于被征地和失地人员社会保障相关文件精神，我区养老年龄段征地人员直接纳入新型合作医疗（居民医疗保险）范围，其中被征地农民基本生活保障人员(2004年5月1日-2010年12月31日期间征地人员)、失地人员（1992年1月1日-2010年12月31日期间土地流转人员)和2011年后新增被征地人员参加新型合作医疗（居民医疗保险）个人缴费由基本生活个人账户资金支付，基本生活个人账户资金不足支付时，由基本生活统筹账户资金支付；1992年以来征地农转非人员(1992年1月1日-2004年4月29日期间征地人员)参加新型合作医疗（居民医疗保险）个人缴费由原征地各街道负责筹集和承担。
（5）凡本区户籍内2015年6月30日前当年出生并申请参加当年新型合作医疗（居民医疗保险）的新生儿，按当年确定的个人缴费标准全额缴纳；凡本区户籍内2015年7月1日后当年出生并申请参加当年新型合作医疗（居民医疗保险）的新生儿，按当年确定的个人缴费标准50%缴纳；年度内参加新型合作医疗（居民医疗保险）的新生儿纳入下年度财政补助对象，按下年度财政补助标准给予补助。
（6）凡原户籍为南京市以外迁入本区不满十年且年满十八周岁的城乡居民按年人基金标准全额缴纳，不享受财政补助。
2、参加手续：个人缴费期为
3、就诊规定：2015年新型合作医疗（居民医疗保险）实行以区域内定点医疗机构为主的首诊和转诊负责制，参加者需转区域外医疗机构就诊的，必须由首诊医疗机构负责转诊，方可报销，否则不予报销，急诊者应凭急诊证明补办转院手续。
4、定点（指定）医院：实行一年确定一次，中途不新增。2015年度新型合作医疗（居民医疗保险）定点（指定）医疗机构名单是：
一级定点医疗机构：江宁区各街道社区卫生服务中心及所属社区卫生服务站、中心站。
二级定点医疗机构：南京江宁医院、江宁区中医院、江宁区第二人民医院、江宁区妇保所、江宁区皮防所、上海梅山医院、江苏省工人疗养院。
三级省市定点（指定）医疗机构:南京同仁医院、江苏省人民医院、江苏省中医院、江苏省肿瘤医院、南京军区总院、南京军区总院八三门诊分部、南京鼓楼医院、南京市第一人民医院、南京市第二人民医院、南京市儿童医院、南京市中医院、南京市脑科医院、南京市胸科医院、南京市口腔医院、南京市妇幼保健医院、南京市中西医结合医院、解放军空军454医院、解放军第八一医院、南京医科大学第二附属医院、中科院皮研所、东南大学附属中大医院、南京市青龙山精神病院。
其他定点医疗机构：
（一）区域内其他门诊住院皆可报销的定点医疗机构：南京世纪现代妇产医院、南京江宁博爱医院、南京永平显微外科医院、南京五洲医院、南京江宁友爱医院、南京新城医院、南京应天医院。
（二）区域内其他限门诊报销定点医疗机构：南京江宁康复医院、南京江宁荣平老年医院、南京市江宁区计划生育宣传技术指导站、南京江宁时代雅居诊所、南京江宁阜新诊所、天景山诊所、武夷绿洲诊所、东城福园诊所、赐康中医诊所、春元城诊所、民医诊所、悦民诊所、天元城社区卫生服务站、顺和祥中医门诊部、南京江宁天柱门虹宇诊所、南京江宁湖滨世纪花园社区卫生服务站、南京市江宁区天印山社区卫生服务站、南京江宁银河湾诊所、西苑诊所、南京江宁振容诊所、南京江宁健民诊所、南京江宁健康园门诊部、南京江宁晋贤堂诊所、南京江宁神州中医门诊部、南京江宁康宁诊所、南京江宁科宁诊所、南京江宁越秀诊所、南京江宁锦医堂中医诊所。
三、2015年新型合作医疗（居民医疗保险）报销范围、标准及限额：
1、报销范围：限于《南京市江宁区新型合作医疗基本用药目录（2015版）》、《南京市江宁区新型合作医疗诊疗目录（2015版）》范围；
2、不予报销范围：下列情况发生的医疗费用，基金不予报销：
（一）参加者本人违法违章所致伤害的医疗费用；
（二）打架、斗殴、酗酒、吸毒、自残、自杀等所致的医疗费用；
（三）车祸、工伤、医疗事故等所致的有第三方赔偿的医疗费用；
（四）出国、出境期间的医疗费用，南京市范围外营利性医疗机构及南京市范围内一级营利性医疗机构发生的费用；
（五）未经区域内定点医疗机构转诊或未经合管办登记备案的，参合者自行前往区域外医疗机构就诊发生的医疗费用（急诊除外）；
（六）区新型合作医疗用药、诊疗项目、医用材料目录以外的医疗费用；
（七）健康体检、预防接种、计划生育手术、洁牙、镶牙、验光、配镜、装配义眼、义肢、医学美容、矫形等非治疗性医疗费用；
（八）新生儿出生3个月后办理参保登记并足额缴费的，参加新型合作医疗（居民医疗保险）前所发生的医疗费用；
（九）其他不符合新型合作医疗（居民医疗保险）政策规定范围的医疗费用。
3、报销标准：
⑴普通门诊：在一级定点医疗机构（社区卫生服务中心、中心站及站）发生的符合《南京市江宁区新型合作医疗基本用药目录（2015版）》和《南京市江宁区新型合作医疗诊疗目录（2015版）》的项目比例，按50%报销，社区卫生服务（中心）站当日报销限额70元，社区卫生服务中心当日报销限额90元；在二级定点医疗机构发生的符合《南京市江宁区新型合作医疗基本用药目录（2015版）》的药品费，按30%报销，当日报销限额100元；在三级省市定点（指定）医疗机构发生的符合《南京市江宁区新型合作医疗基本用药目录（2015版）》的药品费，按20%报销；在其他非营利性医疗机构、南京市范围内其他二级及以上营利性医疗机构发生的符合《南京市江宁区新型合作医疗基本用药目录（2015版）》的药品费，按10%报销；年人累计报销限额为800元。根据市物价局、市卫生局、市人社局《关于在基层医疗卫生机构实施一般诊疗费项目的通知》精神实行一般诊疗费政策，一般诊疗费收费标准为10元/诊疗人次，其中，个人支付1元，其余9元由区合管办对医疗机构考核后支付。
（2）门诊慢性病（简称门慢）：
门慢的病种范围：糖尿病2型；慢性病毒性肝炎；帕金森氏病、帕金森氏综合症；慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）；高血压Ⅱ、Ⅲ型；系统性红斑狼疮药物治疗；肝硬化失代偿等。对于符合门慢条件的参加者，年度内限享受一种慢性病待遇，报销范围及报销比例同普通门诊，药品报销目录放宽为针对性治疗所用药品，年累计报销限额为1500元。继续开展2型糖尿病和帕金森氏综合症等病种免费服药工作。
（3）门诊特殊疾病（简称门特）：
门特的病种范围：因恶性肿瘤在门诊进行放射治疗、化学治疗；因重症尿毒症在门诊进行的透析治疗；因肝、肾、骨髓等移植手术后在门诊进行的抗排异药物治疗；慢性再生障碍性贫血药物治疗；糖尿病1型；强直性脊椎炎；血友病并发艾滋病等。
因恶性肿瘤在门诊进行放射治疗、化学治疗所发生的费用，化疗的范围内费用仅限于针对恶性肿瘤化疗药品费，放疗的范围内费用仅限于放疗费，补偿比例及限额同普通住院。
（4）继续设立区级报销及风险基金。资金来源：一是区财政专项补助400万元，二是在区补助资金中每人提取100元，三是省市增补资金。区级报销对象是年度内参加者30000元以上的报销范围内费用。
（5）普通住院：
设立住院起付标准，一级定点医疗机构为400元，二级定点医疗机构为500元，三级省市定点（指定）医疗机构、其他非营利性医疗机构、南京市范围内其他二级及以上营利性医疗机构为600元，在一个自然年度内多次住院的，第二次住院按住院起付标准的70%计算，第三次及以上住院按住院起付标准的50%计算，门特病人不设起付标准。参加者在一个待遇享受年度内，30000元以下范围内费用给予分级按比例报销，具体报销比例为：一级定点医疗机构为85%，二级定点医疗机构为70%，三级省市定点（指定）医疗机构为50%，其他非营利性医疗机构为37%，南京市范围内其他二级及以上营利性医疗机构为20%；30000元以上范围内费用给予区级报销，报销比例为70%，年人最高区级报销28万元。
（6）继续开展大病医疗保险工作。2015年我区继续开展大病医疗保险工作，参加对象为年度内所有参加新型合作医疗（居民医疗保险）的居民，年人标准为30元，其中个人缴纳10元，政府补助20元；个人缴纳部分在参加新型合作医疗（居民医疗保险）个人缴纳部分中提取，政府补助部分在各级财政补助中提取；具体管理办法按江宁合管办〔2013〕16号文件执行。
（7）对于2015年度内出生的新生儿出生三个月内到户籍所在街道合管办办理参保登记并足额缴费的，自出生之日起享受新型合作医疗（居民医疗保险）待遇。如出生3个月后办理参保登记并足额缴费的，则从缴费到账之日起享受新型合作医疗（居民医疗保险）待遇。
（8）对于区内其他限门诊或限门诊和住院报销的定点医疗机构其门诊和住院报销政策参照区二级定点医疗机构执行。
（9）对于符合计划生育政策并参加新型合作医疗（居民医疗保险）的产妇分娩所产生的医疗费用给予定额补助，在街道基金中每人补助600元。
（10）继续开展意外伤害委托商业保险公司承办试点工作，具体实施办法由区合管办另行制定。
（11）认真贯彻落实国家省市关于重大疾病、异地就医转诊和80岁以上老人相关政策，对于按政策流程申报后经区合管办审核同意的参加患者所发生的医疗费用按省市有关文件执行。
4、免费体检：根据基金使用情况，在基金结余较多的情况下给予参加者免费享受一次指定项目的健康体检，具体体检对象、体检项目及资金补助由街道合管办提出申请，报区审核同意后方可实施。
四、全面推进支付方式改革工作：
2015年继续在区、街道、社区三级联网定点医疗机构开展门诊总额预付制和住院按病种、按床日付费等支付方式综合改革工作，对于严格执行制度并结余的单位给予奖励，奖励办法由区财政局、区合管办另行制定下发。
五、开展2015年新型合作医疗（居民医疗保险）工作的几点要求：
1、精心组织实施，确保目标如期完成。2015年全区新型合作医疗（居民医疗保险）目标为：社区覆盖率100%、群众参加率100%、基金上划到区到位率100%、报销兑现及时率100%。2015年，全区新型合作医疗（居民医疗保险）基金仍然实行“区级管理、分街道建账、核算、超支自理、余转下年”和“收支两条线”管理的原则。各街道需在
2、强化宣传发动，引导广大群众参加。区合管办要通过江宁电视台、江宁新闻等媒体平台强化对筹资时间和报销政策的宣传。各街道要十分重视《年度实施意见》筹资阶段的政策宣传工作，及时召开由社区分管领导参加的年度新型合作医疗（居民医疗保险）筹资专题会议，会上街道领导要就筹资时间、标准、报销政策等内容进行着重强调并作组织动员。会后，各街道合管办要积极会同社区通过悬挂筹资横幅、张贴《欢迎广大居民参加2015年度新型合作医疗（居民医疗保险）的通告》、发放致居民一封信等形式，深入社区、楼道、村头、田间大力宣传，要深入宣传到每一户，使城乡居民积极响应、踊跃参保、自觉参保，实现愿保尽保，对每一户不愿参保对象要充分说明理由。
3、强化监督管理，确保基金合理使用。区、街道要加强经办机构服务能力建设，严格按照《南京市江宁区新型合作医疗管理办法（试行）》的规定配备经办人员、落实人员和工作经费，以保证正常工作的开展。区、街道合管办要加强对参加者和定点医疗机构的监督和管理。对于将参保卡转借他人就医或冒名就诊、住院和伪造、涂改处方及费用单据等凭证和提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料骗取基金行为的参加者，要中止其享受新型合作医疗（居民医疗保险）待遇，其相关医疗费用基金不予报销，并按规定给予处罚。要监督定点医疗机构本着提高服务质量、水平及费用控制的原则，严格执行“专人专卡专用”制度，按照“四合理”的原则开展诊疗活动。区、街道合管办要按基金管理制度和公示制度的要求，及时公布基金使用情况。各街道合管办每季度公布门诊累计报销在500元以上和住院报销5000元以上人员名单和新型合作医疗（居民医疗保险）基金运作情况，主动接受广大干部和群众的监督，每半年以书面形式向街道合管会和区合管办汇报新型合作医疗（居民医疗保险）运行情况，并主动接受街道人大、审计、财政等部门的监督。区合管办要主动向区合管会、监委会汇报全区新型合作医疗（居民医疗保险）进展情况和运行情况，并主动接受区人大、审计、财政等部门的监督。
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