论《伤寒论》第 29 条与第 30 条方证原意

李宇铭

《伤寒论》第 29 与 30 条是太阳病篇中最长的条文， 内容繁杂， 论述了 太阳 中风兼阴 阳两虚证， 其中 第 29 条开篇的“脉浮， 自汗出， 小便数， 心烦， 微恶寒， 脚挛急”之证， 属于胃热炽盛而阴液耗伤， 且表证已除或表证轻微， 当选用小承气汤治疗。 笔者对《伤寒论》第 29 条的四个方证重新研究， 以期探索张仲景的原意。

1 《伤寒论》第 29 条的变证证治分析

在《伤寒论》第 29 条的初见证后， 列出了 四种变证的诊治， 用了四首方剂， 实际上是包括了两种误治证， 即误用桂枝汤发汗以及经过重发汗再加上烧针两种。 而误用桂枝汤发汗之后， 分别列出三个方证， 实际上是对同一种疾病治疗的先后缓急。 以下分别论述两种变证的成因， 以及选用四方的意义。

1. 1 误汗后的变证

29 条“初见证”后误用发汗之法， 是由于误诊为单纯浮脉， 而未能诊断出 脉浮而大， 加上“自 汗”“微恶寒”等证“证象阳旦”， 误以为是桂枝汤证， 于是以桂枝汤治疗， 加重了病情。 值得说明的是， 初见证所误用的并非单纯桂枝汤，30 条说“因加附子参其间， 增桂令汗出， 附子温经， 亡阳故也”， 即所用的是桂枝汤加附子， 当属桂枝加附子汤。然则为何加附子， 这亦为误诊之故。 在《伤寒论》 第 20条桂枝加附子汤证可见“发汗， 遂漏不止， 其人恶风， 小便难，四肢微急， 难以屈伸者”， 这与第 29 条出现的“自 汗出、微恶寒、小便数、脚挛急”均十分相似， 因此误诊不足为奇， 说明辨证不准可造成恶果。

误用桂枝加附子汤发汗后， 由于汗多伤阳， 就像第 20 条即误汗后卫阳受伤而出现漏汗等证， 但结合第 29 条的初见证， 由于本身已胃热内盛而阴液受伤， 再加上误汗， 则类似于《伤寒论》第 111 条所说的“两阳相熏灼……阴阳俱虚竭”，使病机更加复杂。

1. 1. 1 甘草干姜汤证

误汗后所出现的变证， 在第 29 条说： “得之便厥、咽中干、 烦躁吐逆者， 作甘草干姜汤与之， 以复其阳”， 可是再看第 30 条的内容， 可知其症状不但包括以上情况， 还有“厥逆、咽中干、烦躁、阳明内 结、谵语烦乱”等，说明误治后除了见四肢厥冷、咽干， 烦躁、呕吐等证外， 尚有谵语烦乱， 亦即含有阳明胃 热证在内。 运用甘草干姜汤， 明显不能解决胃热的问题， 而是针对其中一方面的病机。

此处应用甘草干姜汤之意， 参《金匮要略》第 7 篇第 5 条的肺痿病， 亦用了甘草干姜汤， 原文说： “肺痿吐涎沫而不咳者， 其人不渴， 必遗尿， 小便数。 所以然者， 以上虚不能制下故也。 此为肺中冷， 必眩、多涎唾， 甘草干姜汤以温之”， 此条明确指出， 甘草干姜汤所治疗的是“肺中冷”， 是由于“上虚不能制下”而引起的一系列证候， 包括吐涎沫、遗尿、小便数、眩等， 故此在 29 条的“吐逆”， 可表现为“吐涎沫”， 而 29 条初见证的“小便数”， 在误治后当仍在。

再参《金匮要略》第 7 篇第 1 条： “肺痿之病， 从何得之？师曰： 或从汗出， 或从呕吐， 或从消渴， 小便利数， 或从便难，又被快药下利， 重亡津液， 故得之”， 实际上第 29 条初见证经过误汗之后， 重伤肺中津液， 已经属于肺痿病。为何此证需要先急用甘草干姜汤以温肺， 而不先清胃 热或养阴液？ 因为误汗而阳气虚甚， 属于急危重证， 如在少阴病篇第 296 条说： “少阴病， 吐、利、躁烦、四逆者， 死”， 此条与第 29 条的误汗后见证相仿， 差别只是下利未见， 而烦躁尚未至躁动的程度， 故此反映阳气虚衰已经接近少阴 死证的程度， 必须急救其阳。 阴 阳两虚而先复阳气的思想， 在《伤寒论》中经常出现， 如前述第 20 条的桂枝加附子汤证， 漏汗本属阴液亏虚， 可是张仲景却选择加上附子， 阳气充足则阴液自复； 又如第 58、59 条的“亡血”与“亡津液”的证情， 张仲景亦无直接补阴， 只需等待其自 愈， 均见张仲景重视阳气的思想。使用甘草干姜汤之意， 目 的在于“以复其阳”， 重点恢复上焦肺中阳气， 以治疗厥逆、咽干、吐逆、小便数等证。

1. 1. 2 芍药甘草汤证

第 29 条说： “若厥愈足温者， 更作芍药甘草汤与之， 其脚即伸”， 使用芍药甘草汤， 是在四肢厥冷的问题解决之后， 候阳气恢复， 则可开始治疗的次要病情。

四肢厥冷的病情得以解决， 除了因为服用了 甘草干姜汤外，亦因为随着自然界阳气恢复， “夜半阳气还， 两足当热”， 人亦应之， 故四逆得以缓解， “夜半阳气还”的思想， 亦与“少阴病欲解时， 从子至寅上”的时间吻合。

芍药甘草汤的主治证， 并非治疗第 29 条初见证的“脚挛急”， 而是治疗经过阳气恢复之后的“胫尚微拘急”， 两者有虚实的差异。 “脚挛急”的主要成因是热盛而阴伤， 而“胫尚微拘急”则主要由阴虚所致， 热象较微。 是故在第 29 条初见证中见“脚挛急”， 亦不当用芍药甘草汤以治之。

1. 1. 3 调胃承气汤证

按第 29 条的原文说： “若胃 气不和谵语者， 少与调胃承气汤”， 这条是与前文“若厥愈足温者， 更作芍药甘草汤与之”的“若”字作对举， 表示此处出现胃 气不和， 并非服用芍药甘草汤之后的变化， 而是在服用甘草干姜汤之后的一种转归。 故本方与芍药甘草汤证并无先后之分，并非必须要服用芍药甘草汤后才能用此方。

假若阳气恢复后， 见谵语， 则属胃 气不和。 实际上“谵语”在使用甘草干姜汤之前已经出现， 第 30 条说的“烦躁、阳明内结、谵语烦乱， 更饮甘草干姜汤”， 只 是当时由于上焦阳虚较重， 因而先急救阳气， 而尚未解决“阳明内结”的胃 气不和问题， 因此在阳气恢复后， 可进一步解决谵语等证。

值得一提的是， 调胃 承气汤所服用的方法， 与阳明病篇不同， 虽然两者方药用量与煎药法一样， 可是服用法则差异甚大， 第 29 条用的是“少少温服之”， 而阳明病篇所用 的是“顿法”， 顿服起效甚速， 而“少少温服之”则如少阴 咽痛证“少少含咽之”之理相仿， 能缓慢起效， 且缓慢服用可控制服药用量， 勿使过之。

调胃承气汤在阳明病篇属于“下胃热”之法， 用于胃 热炽盛证， 但由于病者刚刚阳气恢复， 假若用重剂调胃 承气汤顿服， 犹恐再伤阳气， 倒戈而行。 在如此矛盾之下， 仲景改用少少温服之法， 目 的是第 30 条说的“以承气汤微溏， 则止其谵语， 故知病可愈”， “少少温服之”的服法目 的是取“微溏”， 轻微通下便结以清热和胃 气， 而不是攻下胃 热， 是调胃 承气汤使用的变法， 透过服法改变以取轻下之意。

1. 2 重发汗及烧针后的变证：

四逆汤证 第 29 条说： “若重发汗， 复加烧针者， 四逆汤主之”， 本条先经过了 “重发汗”，再加上烧针， 导致阳虚严重， 因此需要用四逆汤急治之。此处先理解发病原因。 “重发汗”的“重”， 当解作重复、

再次， 如《伤寒论》第 210 条说： “夫实则谵语， 虚则郑声。 郑声者， 重语也”， 重语即反复说话的意思。 又如《金匮要略》滑石代赭汤方后注说： “别以泉水二升煎滑石、 代赭， 取一升去滓， 后合和重煎取一升五合”， 重煎即再煎的意思。 再参《可发汗病脉证并治》 篇说： “凡发汗……不可令如水流漓，若病不 解， 当重发汗。 汗多必亡阳， 阳虚， 不得重发汗也”， 重发汗即指再次发汗， 是前一次发汗不解， 再次发汗之意。 ﹙顺带一提， 第 29、第 30 条说“更饮”甘草干姜汤、“重与”芍药甘草汤， 当是指再次的意思， 按原方煎服法可以分服两次， 说明原文用意是服一次药即使未效， 当再服第二次。﹚

《伤寒论》中多次强调， 假若病本身已经有自 汗， 或者病不在表， 不当再次发汗。 如第 87 条“汗家， 重发汗， 必恍惚心乱”， 第 211 条“发汗多， 若重发汗者， 亡其阳， 谵语”， 而第 29条本见“自 汗出 ”， 重发汗使阳 气虚损， 张仲 景称之为“亡阳”。

“烧针”亦是一种“发汗”方法， 第 117 条说“烧针令其汗”， 但烧针所用的是属于“火法”， 是用火热之性逼迫汗出，如第 118 条说： “火逆下之， 因烧针烦躁者”， 参《辨脉法》说：“荣气微者， 加烧针， 则血流不行， 更发热而躁烦也”， 烧针后出现烦躁， 原因是“血流不行”， 血郁而生内热所致。

故第 29 条经过了重发汗后， 阳气虚甚， 亡阳实质已经达到少阴病的程度， 第 286 条说： “少阴病， 脉微， 不可发汗， 亡阳故也”， 此时再加上烧针， 一方面再逼汗重虚， 另外内热亦生， 当出现烦躁， 即如少阴病出现“躁烦”“心烦”等热化证相仿。 第 153 条说： “太阳病， 医发汗， 遂发热、恶寒； 因复下之，心下痞。 表里俱虚， 阴阳气并竭， 无阳则阴独。 复加烧针， 因胸烦、面色青黄、肤 ' 者， 难治”， 在误治之后， 使阴阳气俱虚，此时再用烧针， 则出现内热之证。

烧针后出现的内热， 与第 29 条初见证本身有胃 热炽盛的情况相似， 可是由于阳气虚甚， 因此即使有内 热亦不当先治， 当如前法， 先以四逆汤“以复其阳”。值得注意的是， 四逆汤实际上是甘草干姜汤加上附子而成， 虽然甘草干姜汤的甘草与干姜用量较大， 可是由于四逆汤中配上了温阳功效更强的生附子， 故此甘草与干姜用量即可减轻。 此属仲景用药法， 每在配伍功效更强的药物后， 功效相近而力量较弱的药物即可减轻用量。 例如葛根汤中用生姜用三两， 在葛根加半夏汤中即减轻为二两， 是由于配上了辛温力量更强的半夏后， 生姜即可减轻用量。

在使用四逆汤后， 假若阳气恢复， 则如前使用 甘草干姜汤之后的情况一样， 可以继而兼顾其他病情， 再以芍药甘草汤或调胃承气汤等治疗其他症状。 故此在第 30 条中， 并未继续提到四逆汤的治疗， 实际上四逆汤即甘草干姜汤的重证， 无需重复。

2 第 29、 第 30 条的写作意义

第 29 与 30 条的写作体例特殊， 在《伤寒论》中少见， 是太阳病篇中最长的条文， 亦作为《辨太阳病脉证并治上》篇的结束， 有其独特意义。

2. 1 第 29 条的意义

第 29 条的初见证属胃 热阴伤， 病本从太阳而来， 而第 29、第 30 条在太阳病上篇的最后， 以提醒桂枝汤证亦可传入阳明， 具体展示如何“辨证”， 辨别何时的脉浮、自汗、恶寒不能发汗。 同时亦提醒小心误治， 误治所带来变证诊治复杂。

本条示范了面对复杂病机时的诊治先后缓急， 以防误治后的再误治， 教导在出现矛盾病情时， 寒热虚实错杂并见的诊治思路。 在祛邪与扶正之中， 若正虚严重必须先以扶正；而在扶正之中， 扶阳与养阴之间， 则以阳气为本。

第 29 条的内容， 实际上是第 16 条坏病“观其脉证， 知犯何逆， 随证治之”的具体示范。 病情本属太阳病可用桂枝汤发汗， 可是随着病情转变， 从太阳传入阳明， 已经不可再用桂枝汤治之。 病情经过了误治之后， 不能再以常规方法预测其传变， 故此必须要“随证治之”， 观察其变化后再选方用 药。第 29 条随着误治及服药后的变化、随着病情轻重而选择对应方剂， 是张仲景灵活变化的体现。

2. 2 第 30 条的意义

第 30 条一开篇强调辨证准确的重要性， 由于第 29 条先见“脉浮”， 错误点在于脉诊不全， 本该是脉浮大， 若误认为脉浮， 则会得出“病形象桂枝”的误诊结果，亦提示张仲景对于脉象在辨证中的重视。

虽然坏病的变化难以预测， 但是对于疾病向愈之机还是能够判断。 第 30 条强调“师曰： 言夜半手足当温， 两脚当伸……夜半阳气还”的天人相应思想， 与病机判断相结合， 以测知疾病预后， 含有“治未病”的思想， 争取顺应时势以治病。

第 30 条对第 29 条的诊治方法， 以问答形式逐一回答，解释其发病机理， 具体阐释了张仲景强调 “见病知源”的思想， 辨证之准确、精细， 值得学习。

3 结语

《伤寒论》第 29 条本是由于胃 热炽盛阴伤却经过误汗，使阳气更虚， 以致阴 阳两虚证， 因此在治疗上， 需要考虑阳虚、阴虚， 以及胃 热三方面， 故仲景选用了多首方剂， 以示范复杂病机治疗的先后缓急。 正确理解第 29、第 30 条的内容，对于认识仲景学说思想有重要意义。

附：（关于《伤寒论》 ２９条的临床验证和心得体会 郭树增）

主诉： 患者， 男， １６岁， 主因阵发性四肢挛缩， 以下肢为重， 伴有神志不清， 谵语而就诊。

病史： 患者于２０１０年春季患感冒， 表现发热， 头痛， 在学校诊所就诊， 输液治疗５日好转后停止治疗。 于１０余天后突然出现无名原因的左肩剧烈疼痛， 当时查体左肩关节活动正常， 活动无加重现象， 无红肿热现象， 未作其他辅助检查， 在本诊所用解热止痛的西药注射一次后， 疼痛明显减轻， 第二日服用解热止痛药和头孢类抗生素输液治疗３日痊愈， 又回学校读书。 约两周以后患者又出现头痛发热现象， 又在学校诊所退烧输液治疗３天， 烧退但仍然头痛， 随去市医院诊为鼻窦炎， 余未查出阳性反应， 又经输液治疗， ２天后突然出现手足麻木伴有四肢挛缩， 神志不清， 谵语， 继而大汗淋漓， 急诊于市医院， 做ＣＴ等检查， 未查出阳性反应， 转河北省二院治疗。

在省二院做核磁等项检查， 未检出阳性体征， 考虑病毒性脑炎， 对症治疗五天， 时发时止， 未见好转， 患者自住院后未曾进食， 未解大便， 小便次数增多， 吞咽困难， 胸中憋闷，故插鼻饲管支持治疗， 仅保留鼻饲管３个小时患者烦躁感觉憋气而拒绝用鼻饲管， 期间做过各项检查， 未能明确诊断， 建议转省第一医院神经科内科。

在第一医院又做了多项检查， 未查出名确的阳性反应， 考虑病毒性脑炎观察治疗， 但日趋严重， 住院一天后， 高热不退， 体温最高可达４０余度， 后经物理降温【冰帽冰床】 体温降到３８度左右， 持续高烧４日， 挛缩症状仍时发时止， 每次发作约四十分钟左右， 后经加用肾上腺皮质激素治疗烧退， 但出现泄泻稀水样便数次， 、 仍用抗感染抗惊厥。 肾上线皮质激素等药物治疗， 患者始有好转， 食欲有增， 继续治疗一周未见复发后逐渐减少激素用量， 一周后出院。

出院后当天傍晚， 于家中复发， 邀愚诊治， 症状同前， 痉挛， 谵语， 大汗淋漓四肢冰凉，发作约４０分钟自行缓解， 后有低热３７． ５度， 查舌， 质红， 无苔， 尖有芒刺， 脉浮大无力乃为虚脉， 询问病史盗汗如淋浸湿枕被全身冰凉， 观其脉证属伤寒失治误治， 致使阴阳两虚，筋脉失养所致， 尊《伤寒论》 第二十九条“伤寒， 脉浮， 自汗出， 小便数， 心烦， 微恶寒，脚挛急， 反与桂枝， 欲攻其表， 此误也。 得之便厥， 烦躁吐逆者， 作甘草干姜汤与之， 以复其阳， 若厥愈足温者， 更做芍药甘草汤与之， 其脚即伸， 若胃不和谵语者， 少与调胃承气汤：若重发汗， 复加烧针者四逆汤主之” 。 遂投甘草干姜汤一剂先复其阳， 盗汗好转， 二剂汗止，知脾阳已复， 脾阳乃后天化生阴血之源， 更作芍药甘草汤以养阴血， 服两剂未见复发， 后用芍药３０克、 炙甘草３０克、 龙骨１５克、 牡蛎１５克、 十剂而安， 随访十个月 未见复发。

综上所述， 分析患者初为伤寒用退烧的西药和激素治疗退烧发汗以后， 伤及人体正气，使邪热入里， 致使患者反复恶寒发热， 不欲饮食肩部剧痛， 头痛等， 似邪在少阳， 本用柴胡汤和解少阳， 但是又是用了解热退烧的汗法， ， 出现了复杂的变证， 尿多好像是输液多引起， 其实可能是阳虚不能摄阴， 后来又出现了， 不大便六七日， 高热谵语等阳明热盛的症状，本应泄热存阴， 本经论“少与调胃承气汤证” ， 但是仍用西医的抗感染和肾上腺皮质激素等退热支持疗法， 或是用了不详攻下药， 出现了腹泻， ， 病机稍有好转， 但是阴阳两虚并没有解决盗汗如淋是为见证， 所以出院后或激素减量到一定程度抗应激能力下降又复发， 总之，失治误治是发生本病的主因， 故出现， 自汗出， 小便数， 微恶寒， 脉浮大而无力， 等阴阳两虚的现象， 阴不敛阳故见脉浮， 心烦， 微恶寒， 不似桂枝汤证的脉浮缓， 恶寒重， 。 阳不摄阴则自汗， 小便数， 阴虚筋脉失养则风动， 致脚挛急， 故经日： “证象阳旦， 反与桂枝……” ．在本证中虽未用桂枝汤， 但用解热镇痛药和大量的肾上腺皮质激素与用桂枝无异， 必生变证不可不察。 在治法上指明了扶天开阳益阴为治疗大法， 当先复后天脾阳， 脾为后天之本， 以生化源， 后滋阴血以敛浮阳， 则风动挛急自止， 长沙真乃妙想， 无愧医圣。