小青龙为头，苓甘五味姜辛夏杏汤收尾

病案，女，30岁，讲师。经期第二天。

 

自述咳嗽已有2月。7月底，工作期间吹空调感冒后，用同仁堂感冒清热颗粒，见效，但是一直恶寒。9月12日讲课一天后，嗓子干疼。吃了3只鸭梨，腹泻如水状，随后嗓子疼减轻。第二天9月13日喉肿痛无法说话，咳痰。9月14日于针灸门诊咽喉部刮痧、拔罐，9月15日咽喉痛减轻，咳嗽不止，医生处方开药：止嗽散+银翘散，未见减轻。

 

再次服用感冒清热颗粒+念慈菴川贝枇杷糖浆，用后鼻塞。痰见少，咳嗽有所减轻。

 

9月19日，病人饮用从冰箱里拿出的农夫山泉矿泉水，遂即恶寒、气喘。9月20日症如9月13日肿痛无法说话。服用感冒清热颗粒+头孢克肟+同仁堂川贝止咳露，一直持续到9月27日，咽喉肿痛消减，咳嗽未减轻。9月26日讲了一天课，9月27日经气至，停用头孢克肟。9月28日又讲了一天的课，嗓子疼同时咳嗽加重，黄痰，短气、憋闷，同时伴有恶寒，前来求方。

  

听闻病史描述后，考虑寒饮未除尽，需逼寒外出，此时只需一剂。仲景小青龙汤证“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴、或利、或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。

 

综上诸证，咳、喘、渴、噎为上焦证候；干呕为中焦证候；小便不利、少腹满、下利为下焦证候，证候虽多，关键为“水气”所致考虑经期，未用原方剂量，且换用蜜麻黄6g。

 

处方一：小青龙汤

蜜麻黄（先煎）6g  白芍9g  细辛3g  干姜9g  甘草6g  桂枝9g  五味子9g  法半夏9g

水煎温服，一剂，分两碗服用完，第一碗当晚服用，第二碗于第二天分三次服用完。

 

第一碗服用后，一夜汗出如潮，晨起身凉，浑身轻松，痰明显减少，恶寒症除。于中午时，自觉气往上冲，病人自述总是想咳，喜热饮。于是再饮小青龙，身热，气平。

 

因属寒饮为病，故天气暖和时则病情缓解，感寒或饮冷时则发作加重。

 

9月29日晚，脉细，不浮。

 

服用处方二：苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤（此方出自《金匮要略.痰饮咳嗽病脉证并治》）

茯苓10g  甘草10g  五味子9g  干姜6g  细辛3g  法半夏9g  杏仁9g

水煎温服 三剂，分两次服完。

9月30日，咳嗽减轻，痰明显减少。但晨药服后，自感眩晕。因化水饮会上冲，所以晕，此为暝眩现象。

 

10月1日，第三剂，症除。后嘱病人，由于病拖已久，身体已虚，艾灸肺俞和足三里。

 

为何用小青龙打头，用苓甘五味姜辛夏杏汤收尾？

 

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中有：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。”此条文是对小青龙汤的使用禁忌和误服本方后的变证以及救治方法的详细记述。

 

尤在泾对这一条作了很好地解释说明：“服青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气，冲脉之气也。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙。多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上入之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。

 

此处，病人虽经期，但是依然用小青龙逼寒饮外出，而用完之后病人第二天中午气上冲胸。看似误用小青龙造成动冲气、拔肾气，实则是医生“处心积虑”驱寒饮以复正气。因此用苓甘五味姜辛夏杏汤，抑冲敛气，复脾气度生痰之源。