《温疫论》,温病著作。二卷。明·吴有性撰于1642年。1641年山东、浙江等省疫病流行,医者以伤寒治法无效,枉死颇多。
吴又可,名有性,字又可,号淡斋。公元1582-1652年(明万历十年-清顺治九年)明代江苏吴县人。一生从事中医传染病学研究,著有瘟疫论一书,阐发了传染病病因学说。 明末清初,连年战争,灾荒不断,各种传染病不断流行。在他59岁那年(公元1641年),江苏、河北、山东、浙江等省,时疫流行甚剧,他家乡吴县一带也不例外,据<吴江县志>记载:“当时连年瘟疫流行,一巷百余家,无一家仅免;一门数十口,无一口仅存者。”这“千村辟历人遗失,万户萧疏鬼唱歌”的悲惨凄凉景象,使他感慨不已,愤然冲破习惯势力的桎梏、废弃仕途,不应科举,走上了研究医学的道路。
他遇到的当务之急,首先是“流行病”。他刻苦钻研前人及民间有关传染病的治疗经验,不怕传染,不辞辛苦的在病区、病家为患者诊治疫病。经过一段时间的钻研和临床实践,他渐渐体会到以仲景之伤寒学说来论治当时流行的一些疾病,收效甚微,有时甚至事与愿违,遂产生了另创新路,以提高疗效的想法。他推究病源,创立“戾气”说,并根据自己的临床经验,逐渐形成一套温热病的论治方案,提高了疗效。并将这些经验,经过整理,著成<瘟疫论>一书。自此,不但瘟疫证治,有绳墨可循,而且又将温热与瘟疫,逐步合为一家,充实了中医学关于传染病的内容。
吴又可一生,治愈了很多传染病患者,其中包括一些疑难大症,且往往是出奇制胜。有一次,他治疗一位传染病患者,大便不通,脘腹胀满,疼痛难忍,四肢强直不能动,卧如塑,目闭口张,舌强,问话不能答,脉实有力,苔生芒刺。根据证候,是一派实热象,病情危重。据患者儿子代诉,三日来已服承气汤三剂,每剂大黄用至一两左右,病仍不减。一般医家,遇到此况,一定会考虑另立治法的。然而,吴又可则不然,他仔细权衡了患者的脉症,认为“下证悉具,药轻病重也”,不但不改方剂,反而将方中大黄增至一两五钱,连服半月而痊愈。吴氏用药之妙,可见一斑。 《瘟疫论》,成书于公元1642年,全书共二巷。阐述瘟疫的发生是由:“戾气”,从口鼻侵入人体,伏于募原,其邪在半表半里之间,其传变有九,并提出一整套辩证施治法则,其辨证与治疗与伤寒不同。
《温疫论》的作者为吴有性,字又可,号淡斋,姑苏洞庭(今江苏吴县)人,生卒年代不详,估计生于明万历年间,卒于明末或清初,是著名温病学家,为温病学派重要代表人物之一。
古代医家以“斋”为号者颇多,此与其处世态度和治学主张密切相关。考“斋”字的含义:祭祀前整洁身心,以示虔敬;佛教以过午不食为斋,其后以施给道士僧尼的财物饭食为斋;供奉神佛的食品;素食;屋舍书房;粗布制的丧服。古人名字中的“斋”多含有清心寡欲、身心廉洁之意。如南宋医家杨士瀛号仁斋,著有《仁斋直指方论》,元代医家罗天益号容斋,明代医家戴思恭号肃斋,楼英号全斋,王纶号节斋,万全号密斋,薛己号立斋。吴有性号淡斋,以“淡斋”为号,取恬静淡泊之义。吴氏家居太湖,自幼喜医,淡泊名利,他生活在明代末叶,当时疫疠流行,死者甚众,而医者彷徨无措,为寻求新法,救治病人,他不顾个人安危,深入疫区,细心观察,推究病源。经长期临床实践验证,独创“疫气”致病说,“释千古之疑,泄乾坤之秘”,使瘟疫辨治,有绳墨可循。真可谓“性淡心志远,宏论益万世”。
吴氏生活在明王朝行将倾覆之际,战争连绵,灾荒不断,疫病流行,给人民带来了深重的灾难。据<明史>记载,从永乐六年(公元1408年)至崇祯十六年(公元1643年),发生瘟疫流行达19次之多,其间以崇祯十四年(公元1641年)流行的瘟疫尤为严重,疫情遍及山东、河北、江苏、浙江等省,流行极为猖獗。1643年,北京开始流行疫情,从2月开始,长达8个月之久。吴氏家乡吴县一带亦未幸免。当时医家误以伤寒法治之,致使病人或因失治而死,或由妄用峻剂攻补失序而死,或因病急药缓迁延而死,比比皆是,不可胜数。
《吴江县志》曾对此作了真实的记载“一巷百余家,无一家幸免之;一门数十口,无一口幸存者”。吴有性目睹疫病流行时患者死亡枕藉的惨状,感慨于自古以来,“其于温疫症,则甚略之。
阐述吴氏治疗温疫病透达膜原、攻下疫邪、滋养阴液的三个重要治则。认为《温疫论》该书为我国第一部温热病专著,对后世温病学的发展影响极大。该书不但在理论上敢于否定前人独创新说,在治法上也是颇有见地。
《瘟疫论》为明末医学家吴有性(字又可)著。全书分两卷,上卷五十篇,阐述瘟疫之病因、病机、证候、治疗,并从多方面论述温疫与伤寒的不同。下卷三十五篇,论述温疫的兼证,有数篇论述温疫名实和疫疬证治。后附补遗一卷。此本大致为清乾隆时期天都黄晟校刊醒医六书本。
《温疫论》亦作《瘟疫论》是一部中医药防治温疫病的专著。吴有性对瘟疫病因和传染途径的认识,较之前人有较大突破。从而为传染病的认识和治疗开创了新的途径。吴氏参考古今医案,创造了一些实用有效的治法。并将个人心得及平日所用有效方法,于崇祯十五年(1642)著成本书。上卷载文 50 篇,阐发温疫病因、病机、证候及治疗,论述温疫与伤寒不同之理;下卷载文 35 篇,叙述温疫各兼挟症。指出了瘟疫与伤寒的鉴别和治法,详细记载了瘟疫病因、初起、病机、传变途径、发病规律及治疗方法。创 “温疫疠气” 病因学说,认为疫病是由戾气从口鼻侵入体内引起,用药可制服。戾气不同,引起的疫病不同,侵犯的脏腑亦不同。且痘疹与疔疮的化脓感染亦由戾气引起。见解独到,发展了古代六淫致病学说,在世界传染病流行病史上处于领先地位。本书亦很重视热性病的食疗,载有 “论食” 一节。(介绍参考)
据《吴江县志》记载,在《温疫论》成书的明崇祯时期,吴县连年发生疫病流行,一巷百余家,无一家幸免;一门数十口,无一口幸存。吴又可在《温疫论》原序中说 “崇祯辛巳,疫气流行,感者多,于五六月益甚,或合门传染。其于始发之时,每见时师误以正伤寒法治之,未有不殆者……医者彷徨无措,病者日近危笃。病愈急,投医愈乱。不死于病,乃死于医;不死于医,乃死于古册之遗忘也。” 他在这样的环境中,深感当时医学的不足,发出 “守古法则不合今病,舍今病而别搜古书,斯投剂不效……千载以来,何生民之不幸如此” 的感叹,因此在临床实践中 “静心穷理,格其所感之气、所入之门、所抵之处,与夫传变之体”,著成《温疫论》,提出必须从病因到治疗对温病与伤寒作明确区分。
年希尧序、醒医六书瘟疫论引、附按、跋
上卷:原病、温疫初起、传变不常、急证急攻、表里分传、热邪散漫、内壅不汗、下后脉浮、下后脉复沉、邪气复聚、下后身反热、下后脉反数、因证数攻、病愈结存、下格、注意逐邪勿拘结粪、蓄血、发黄、邪在胸膈、辨明伤寒时疫、发斑战汗合论、战汗、自汗、盗汗、狂汗、发斑、数下亡阴、解后宜养阴忌投参术、用参宜忌有前利后害之不同、下后间服缓剂、下后反痞、下后反呕、夺液无汗、补泻兼施、药烦、停药、虚烦似狂、神虚谵语、夺气不语、老少异治、妄投破气药论、妄投补剂论、妄投寒凉药论、大便、小便、前后虚实、脉厥、脉证不应、体厥、乘除
下卷:杂气论、论气盛衰、论气所伤不同、蛔厥、呃逆、似表非表,似里非里、论食、论饮、损复、标本、行邪伏邪之别、应下诸证、应补诸证、论阴证世间罕有、论阳证似阴、舍病治药、舍病治弊、论轻疫误治每成痼疾、肢体浮肿、服寒剂反热、知一、四损不可正治、劳复、食复、自复、感冒兼疫、疟疫兼证、温疟、疫痢兼证、妇人时疫、妊娠时疫、小儿时疫、主客交、调理法、统论疫有九传治法
补遗:安神养血汤、疫痢兼证、小儿太极丸
卷首题:具區吳有性又可甫著、天都黃晟曉峰校刊
《温疫论》(公元 1642 年)明.吴有性(又可)着。二卷。阐述瘟疫系戾气从口鼻而入,伏于募原,其邪在半表半里之间, 其传变有九,辨证治疗和伤寒不同。
自叙夫温疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感。其传有九,此治疫紧要关节。奈何自古迄今,从未有发明者。仲景虽有《伤寒论》,然其法始自太阳,或传阳明,或传少阳,或三阳竟自传胃。盖为外感风寒而设,故其传法与温疫自是迥别。嗣后论之者纷纷,不止数十家,皆以伤寒为辞。其于温疫证则甚略之。是以业医者所记所而无所施,未免指鹿为马矣。余初按诸家咸谓∶春、夏、秋皆是温病,而伤寒必在冬时。然历年较之,温疫四时皆有。及究伤寒,每至严寒,虽有头疼、身痛、恶寒、无汗、发热,总似太阳证,至六七日失治,未尝传经。每用发散之剂,一汗即解。间有不药亦自解者,并未尝因失汗以致发黄、谵语、狂乱、苔刺等证。此皆感冒肤浅之病,非真伤寒也。伤寒,感冒,均系风寒,不无轻重之殊。究竟感冒居多,伤寒希有。况温疫与伤寒,感受有霄壤之隔。今鹿马攸分,益见伤寒世所绝少。仲景以伤寒为急病,仓卒失治,多致伤生,因立论以济天下后世,用心可谓仁矣。然伤寒与温疫,均急病也。以病之少者,尚谆谆告世。至于温疫多于伤寒百倍,安忍反置勿论?或谓温疫之证,仲景原别有方论,历年既久,兵火湮没,即《伤寒论》乃称散亡之余,王叔和立方造论,谬称全书。温疫之论,未必不由散亡也明矣。崇祯辛巳,疫气流行,山东、浙省、南北两直,感者尤多,至五六月益甚,或至阖门传染。始发之际,时师误以伤寒法治之,未尝见其不殆也。或病家误听七日当自愈,不尔,十四日必瘳,因而失治,有不及期而死者;或有妄用峻剂,攻补失叙而死者;或遇医家见解不到,心疑胆怯,以急病用缓药,虽不即受其害,然迁延而致死者,比比皆是。所感轻者,尚获侥幸;感之重者,更加失治,枉死不可胜记。嗟乎!守古法不合今病,以今病简古书,原无明论,是以投剂不效,医者彷徨无措,病者日近危笃,病愈急,投药愈乱,不死于病,乃死于医,不死于医,乃死于圣经之遗亡也。吁!千载以来,何生民不幸如此。余虽固陋,静心穷理,格其所感之气,所入之门,所受之处,及其传变之体,平日所用历验方法,详述于下,以俟高明者正之。
上卷
原病病疫之由,昔以为非其时有其气,春应温而反大寒,夏应热而反大凉,秋应凉而反大热,冬应因风雨阴晴,稍为损益,假令秋热必多晴,春寒因多雨,较之亦天地之常事,未必多疫也。伤寒与中暑,感天地之常气,疫者感天地之疠气,在岁有多寡;在方隅有浓薄;在四时有盛衰。此气之来,无论老少强弱,触之者即病。邪自口鼻而入,则其所客,内不在脏腑,外不在经络,舍于伏脊之内,去表不远,附近于胃,乃表里之分界,是为半表半里,即《针经》所谓横连膜原是也。胃为十二经之海,十二经皆都会于胃,故胃气能敷布于十二经中,而荣养百骸,毫发之间,弥所不贯。凡邪在经为表,在胃为里,今邪在膜原者,正当经胃交关之所,故为如折;如浮越于阳明,则有目痛、眉棱骨痛、鼻干;如浮越于少阳,则有胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦。大概述之,邪越太阳居多,阳明次之,少阳又其次也。邪之所着,有天受,有传染,所感虽殊,其病则一。凡人口鼻之气,通乎天气,本气充满,邪不易入,本气适逢亏欠,呼吸之间,外邪因而乘之。昔有三人,冒雾早行,空腹者死,饮酒者病,饱食者不病。疫邪所着,又何异耶?若其年气来盛厉,不论强弱,正气稍衰者,触之即病,则又不拘于此矣。其感之深者,中而即发;感之浅者,邪不胜正,未能顿发,或遇饥饱劳碌,忧思气怒,正气被伤,邪气始得张溢,营卫营运之机,乃为之阻,吾身之阳气,因而屈曲,故为病热。其始也,格阳于内,不及于表,故先凛凛恶寒,甚则四肢厥逆。阳气渐积,郁极而通,则厥回而中外皆热。至是但热而不恶寒者,因其阳气之周也。此际应有汗,或反无汗者,存乎邪结之轻重也。即便有汗,乃肌表之汗。若外感在经之邪,一汗而解。今邪在半表半里,表虽有汗,徒损真气,邪气深伏,何能得解?必俟其伏邪渐退,表气潜行于内,乃作大战,精气自内由膜中以达表,振战止而复热,此时表里相通,故大汗淋漓,衣被湿透,邪从汗解,此名战汗。
当即脉静身凉,神清气爽,划然而愈。然有自汗而解者,但出表为顺,即不药亦自愈也。伏邪未退,所有之汗,止得卫气渐通,热亦暂减,超时复热。午后潮热者,至是郁甚,阳气与时消息也,自后加热而不恶寒者,阳气之积也。其恶寒或微或甚,因其人之阳气盛衰也;其发热或久或不久,或昼夜纯热,或黎明稍减,因其感邪之轻重也。疫邪与疟仿佛,但疟不传胃,惟疫乃传胃。始则皆先凛凛恶寒,既而发热,又非若伤寒发热而兼恶寒也。至于伏邪动作,方有变证其变或从外解,或从内陷。从外解者顺,从内陷者逆。更有表里先后不同∶有先表而后里者,有先里而后表者,有但表而不里者,有但里而不表者,有表里偏胜者,有表里分传者,有表而再表者,有里而再里者。有表里分传而又分传者。从外解者,或发斑,或战汗、狂汗、自汗、盗汗;从内陷者,胸膈痞闷,心下胀满,或腹中痛,或燥结便秘,或热结旁流,或协热下利,或呕吐、恶心、谵语、舌黄、舌黑、苔刺等证。因证而知变,因变而知治。此言其大略,详见脉证治法诸条。
温疫初起温疫初起,先憎寒而后发热,日后但热而无憎寒也。初得之二三日,其脉不浮不沉而数,昼夜发热,日晡益甚,头疼身痛。其时邪在伏脊之前,肠胃之后,虽有头疼身痛,此邪热浮越于经,不可认为伤寒表证,辄用麻黄桂枝之类强发其汗。此邪不在经,汗之徒伤表气,热亦不减。又不可下,此邪不在里,下之徒伤胃气,其渴愈甚。宜达原饮。
槟榔(二钱) 浓朴(一钱) 草果仁(五分) 知母(一钱) 芍药(一钱) 黄芩(一钱) 甘草(五分)
上用水二钟,煎八分,午后温服。
按∶槟榔能消能磨,除伏邪,为疏利之药,又除岭南瘴气;浓朴破戾气所结;草果辛烈气雄,除伏邪盘踞;三味协力,直达其巢穴,使邪气溃败,速离膜原,是以为达原也。热伤津液,加知母以滋阴;热伤营血,加白芍以和血;黄芩清燥热之余;甘草为和中之用;以后四味,不过调和之剂,如渴与饮,非拔病之药也。凡疫邪游溢诸经,当随经引用,以助升泄,如胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦,此邪热溢于少阳经也,本方加柴胡一钱;如腰背项痛,此邪热溢于太阳经也,本方加羌活一钱;如目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠,此邪热溢于阳明经也,本方加干葛一钱。证有迟速轻重不等,药有多寡缓急之分,务在临时斟酌,所定分两,大略而已,不可执滞。间有感之轻者,舌上白苔亦薄,热亦不甚,而无数脉,其不传里者,一二剂自解,稍重者,必从汗解,如不能汗,乃邪气盘踞于膜原,内外隔绝,表气不能通于内,里气不能达于外,不可强汗。或者见加发散之药,便欲求汗,误用衣被壅遏,或将汤火熨蒸,甚非法也。然表里隔绝,此时无游溢之邪在经,三阳加法不必用,宜照本方可也。感之重者,舌上苔如积粉,满布无隙,服汤后不从汗解,而从内陷者,舌根先黄,渐至中央,邪渐入胃,此三消饮证。若脉长洪而数,大汗多渴,此邪气适离膜原,欲表未表,此白虎汤证。
如舌上纯黄色,兼之里证,为邪已入胃,此又承气汤证也。有二三日即溃而离膜原者,有半月十数日不传者,有初得之四五日,淹淹摄摄,五六日后陡然势张者。凡元气胜者毒易传化,元气薄者邪不易化,即不易传。设遇他病久亏,适又染疫能感不能化,安望其传?不传则邪不去,邪不去则病不瘳,延缠日久,愈沉愈伏,多致不起,时师误认怯证,日进参 ,愈壅愈固,不死不休也。
传变不常疫邪为病,有从战汗而解者;有从自汗、盗汗、狂汗而解者;有无汗竟传入胃者;有自汗淋漓,热渴反甚,终得战汗方解者;有胃气壅郁,必因下乃得战汗而解者;有表以汗解,里有余邪,不因他故,越三五日前证复发者;有发黄因下而愈者;有发黄因下而斑出者;有竟从发斑而愈者;有里证急,虽有斑,非下不愈者。此虽传变不常,亦疫之常变也。有局外之变者,男子适逢淫欲,或向来下元空虚,邪热乘虚陷于下焦,气道不施,以致小便闭塞,小腹胀满,每至夜即发热,以导赤散、五苓、五皮之类,分毫不效,得大承气一服,小便如注而愈者。或宿有他病,一隅之亏,邪乘宿昔所损而传者,如失血崩带,经水适来适断,心痛疝气,痰火喘急,凡此皆非常变,大抵邪行如水,惟注者受之,传变不常,皆因人而使,盖因疫而发旧病,治法无论某经某病,但治其疫,而旧病自愈。
急证急攻温疫发热一二日,舌上白苔如积粉,早服达原饮一剂,午前舌变黄色,随现胸膈满痛,大渴烦躁,此伏邪即溃,邪毒传胃也。前方加大黄下之,烦渴少减,热去六七,午后复加烦躁发热,通舌变黑生刺,鼻如烟煤,此邪毒最重,复瘀到胃,急投大承气汤。傍晚大下,至夜半热退,次早鼻黑苔刺如失。此一日之间,而有三变,数日之法,一日行之。因其毒甚,传变亦速,用药不得不紧。设此证不服药,或投缓剂,羁迟二三日,必死。设不死,服药亦无及矣。尝见温疫二三日即毙者,乃其类也。
此通肠去积之药。枳壳、厚朴、大黄,芒硝,甘草,加槟榔,水煎服。
治胃热谵语,五、六日不大便,及少阴症口燥咽干,舌苔黄黑及生芒刺,急大黄(五钱) 浓朴(一钱) 枳实(二钱) 芒硝(二钱) 去芒硝,名小承气汤。
去浓朴、枳实 胃承气汤。上水二盏,先煎朴实,后入硝黄煎。此药立下死胎
治阳明伤寒,脉长身热,不恶寒,目疼鼻干,不得卧,腹满,咽干渴,大便硬,谵语;或汗后脉沉实;或下利,心下坚;或已经下,其脉按之浮沉尚有力者。
大黄(酒洗,半两) 芒硝(一分,别研入) 浓朴(姜制,一两) 枳实(一分,锉炒去瓤)
上为粗末。每服五钱,水二盏,煎八分,去滓,入硝再煎服。若脉迟而滑,汗出身重,时发潮热;并得病二三日无太阳证,烦躁,心下硬,下利后谵语者,去芒硝,名小承气。或发汗不解,蒸蒸发热,温温欲吐,胸中痛,大便反溏;及吐利后,腹胀,厥烦,谵语,去浓朴、枳实,入甘草半两、芒硝一分煎,名调胃承气。或结热膀胱,如狂状,下血,小腹急结者,去浓朴、枳实,加桃仁十二个、桂、甘草各半两、硝一分,名桃核承气。
治阳明病,潮热,手足 然汗出,谚语汗出多,胃燥独语,如见鬼状,喘冒不能卧,腹满痛,脉滑实。又目中不了了,睛不和。又少阴病初得之,口燥咽干者。自利清水,色纯青,心下痛,口燥舌干者。六七日,腹胀不大便者。
大黄(酒洗,四两) 浓朴(半斤) 枳实(炙,五枚) 芒硝(三合)
上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,内大黄,煮取二升,去滓;内芒硝,再上火微煮一二沸,分温再服。得下即停后服。
大黄(二钱酒润.) 浓朴(四钱) 枳实 芒硝(各二钱)
水三杯.先煮枳实浓朴.至一杯半去滓.纳大黄.煮一杯去滓.纳芒硝.微火煮一二沸.服
治伤寒阳明腑证,热邪入里,胃实不大便,潮热谵语,自汗出,不恶寒,反恶热,痞满燥实坚全具;杂病三焦大热,脉沉实滑数者;及少阴病,自利清水,色纯青,心下结痛,口干舌燥者;亦治阳明刚痉,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必 齿。
大黄(四两酒洗) 浓朴(半斤炙) 枳实(五枚炙) 芒硝(三合) 以水一斗,先煮朴、实取五升,去滓,纳大黄,煮取二升,去滓,纳芒硝,更上微火一两沸,分温再服。
得下,止后服。大承气汤用芒硝,枳实大黄浓朴饶。(大黄治大实,芒硝治大燥大坚,二味治有形血药;浓朴治大满,枳实治痞,二味治无形气药。盖肠胃燥实,气必不通。故攻积之剂,必用气分之药。其煎法先煮枳、朴,次纳大黄,再入芒硝,取生则气锐而先行,熟则气纯而和缓。仲景欲使芒硝先化燥屎,大黄继通地道,而后枳、朴除其痞满,俾燥屎去,地道通,则阴气上承,故方名曰“承气”。)救阴泻热功偏擅,急下阳明有七条。(《伤寒论·阳明篇》中云急下之者,共有七条,当知夺阴者芒硝,而通阴者亦芒硝,故仲景既有下多亡阴之大戒,而复着急下存阴之活法。盖阳明燥结日久,肾中真水为热邪吸引,告竭甚急,急泻其热,正以急救其阴也。)痞满燥实坚潮热,(此用承气之要诀。胸闷不食为痞,胸腹膨胀为满,大便干结为燥,腹满痛不大便为实,按之石硬为坚,日晡发热为潮热。)杂病伤寒通治疗。(有是证则用是方,为千古心法。)热利清水口干燥,(凡口干舌燥,皆当作热治。下利而用硝、黄,是通因通用法。)刚痉脚挛 齿要。(阳明之脉,下行至足,上入齿中。脚挛 齿,是阳明邪火极盛,加以胸满口噤,热邪充斥三焦矣。《灵枢》谓“热而痉者死”,而仲景云“可与此汤”,乃死里求生之法。阴气不尽为阳热所劫,因而得生者多矣。)病须过经乃可下,(病至七八日为过经)下之若早语昏嚣。(下早则引邪入里,语言昏乱。)承气原为燥屎设,燥屎之证当详标,汗出谵语(阳明本自汗出,加以谵语,胃中燥结矣。)不能食,(肠胃实极,故谷食全不能入。)喘冒不卧舌干焦,(下既不通,必反上逆而为喘冒不得卧,舌干焦黑,土燥水竭也。)脉滑数(为有宿食)而转矢气,(“矢气”,屁气也,燥粪下攻之征。)此皆承气汤宜调。(以上为用承气之法)恶寒(病在表)呕哕(病在上焦)俱禁用,直视喘高命不牢。(直视喘高,阳气欲脱,虽不大便,下之必死。戒之!)
大黄(四两,酒浸) 浓朴(半升,姜汤炒) 枳实(五枚,麸炒) 芒硝(三合)
伤寒,阳邪入里,痞、满、燥、实、坚全俱者,急以此方主之。
调胃承气汤不用枳、朴者,以其不作痞、满,用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也。小承气汤不用芒硝者,以其实而未坚,用之恐伤下焦血分之真阴,谓不伐其根也,此则上、中、下三焦皆病,痞、满、燥、实、坚皆全,故主此方以治之。浓朴苦温以去痞,枳实苦寒以泄满,芒硝咸寒以润燥软坚,大黄苦寒以泄实去热。虽然,仲景言急下之证,亦有数条。如少阴属肾水,病则口燥舌干而渴,乃热邪内炎,肾水将绝,宜急下之,以救将绝之水。又如腹胀不大便,土胜水也,宜急下之;阳明属土,汗出热盛,急下以存津液;腹满痛者,为土实,急当下之;热病,目不明,热不已者死。此肾水将竭,不能照物,则已危矣,须急下之,此皆大承气证也。若病未危急而早下之,或虽危急而下药过之,则又有寒中之患。寒中者,急温之,宜与理中汤。
大黄 芒硝 浓朴 枳实
土郁者,痞、满、燥、实、坚全俱,脉来有力而实,此方主之。
土,脾胃土也,为仓廪之官,无物不受,喜传化而恶停滞。若里邪作实,则令人痞、满、燥、实、坚全俱。脉来实者为里实。是方也,浓朴苦温以去痞,枳实苦寒以泻满,芒硝咸寒以润燥软坚,大黄苦寒以泻实去热。经曰∶土郁则夺之。此之谓也。
大黄四两(酒洗) 芒硝三合 枳实五枚 浓朴半斤
先煎朴、实,将熟内大黄,煮二、三沸,倾碗内和芒硝服。
攻下之法,原因实症俱备,危在旦夕,失此不下,不可复救。故用斩关夺门之法,定难于俄顷之间,仲景所以有急下存阴之训也。乃后人不明此义,有谓于攻下药中,兼行生津润导之法,则存阴之力更强,殊不知一用生津滋润之药,则互相牵制,而荡涤之力轻矣!此譬如寇盗当前,恣其焚掠,所过为墟,一旦聚而歼之,然后人得安居,而元气可以渐复。是去实可以保阴,乃相因之理,方得“存”字真解。并非谓攻实即是补阴,并可于攻下中寓养阴法也。仲景制大承气汤,用枳实开上焦,用浓朴通中焦,芒硝理下焦,而以大黄之善走者统率之,以荡涤三焦之坚实,正聚寇尽歼之大法。而又恐药力太猛,非可轻投,故又有欲用大承气,先与小承气之训。夫以仲景之神灵,岂尚待于先试,实恐后人审症未确,借口成法,孟浪轻投,不得不谆谆告诫,此实慎重民命之婆心也。至于三阴多可下之症,三阳惟正阳明可下,少阳必不可下,而阳明中夹有太阳、少阳症者,亦断不可下。惟太阳症脉紧、恶寒、无汗、腹痛者,乃阴气凝结营分,亦可用温、用下。细看方书,宜下忌下之条,慎重斟酌,始为得之。
大黄 浓朴 枳实 芒硝
阳明病.潮热谵语.腹满而喘.手足 然汗者.大便已硬.此汤主之. 潮热者.阳明内实也.谵语喘满者.热聚于胃也.手足汗出.知大便已硬.非大承气不能疗也.承者顺也.胃为水谷之海.邪气入胃.胃气壅滞.糟粕秘结.必荡涤之.正气乃顺.故有承气之名也.王冰曰.宜下必以苦.枳实苦平.溃坚破结为君.浓朴苦温.逐气泄满为臣.热淫于内.治以咸寒.芒硝除热软坚为佐.燥淫所胜.以苦下之.大黄荡涤润燥为使. 王海藏云.浓朴去痞.枳实泄满.芒硝软坚.大黄泄实.惟痞满燥实四症全具者.方可用之.若不宜下而误下之.变症不可胜数. 按承气有三种.用者大须审酌.必真有大热大实者.方与大承气汤.小热小实者.可与小承气汤.若但结热而不满坚者.仅与调胃承气汤.此为合法适宜也.若病大而以小承气攻之.则邪气不伏.病小而以大承气攻之.则正气必伤.仲景曰.凡欲行大承气.先与小承气.转失气者.有燥屎也.可与大承气.若不转失气者.慎不可攻.攻之则胀满而难治.又曰.服承气得利者.慎勿再服.何其谆谆致谨乎.
大黄四两(苦寒,酒洗) 厚朴半斤(苦温,炙,去皮) 枳实五枚(苦寒,炙) 芒硝三合(咸寒)
右四咪,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服。
承顺也.伤寒邪气入胃者.谓之入腑.腑之为言聚也.胃为水谷之海.荣卫之源.水谷会聚于胃.变化而为荣卫.邪气入于胃也.胃中气郁滞.糟粕秘结.壅而为实.是正气不得舒顺也.本草曰.通可去滞.泄可去邪.塞而不利.闭而不通.以汤荡涤.使塞者利而闭者通.正气得以舒顺.是以承气名之.王 曰.宜下必以苦.宜补必以酸.言酸收而苦泄也.枳实苦寒.溃坚破结.则以苦寒为之主.是以枳实为君.浓朴味苦温.内经曰.燥淫于内.治以苦温.泄满除燥.则以苦温为辅.是以浓朴为臣.芒硝味咸寒.内经曰.热淫于内.治以咸寒.人伤于寒.则为病热.热气聚于胃.则谓之实.咸寒之物.以除消热实.故芒硝为佐.大黄味苦寒.内经曰.燥淫所胜.以苦下之.热气内胜.则津液消而肠胃燥.苦寒之物.以荡涤燥热.故以大黄为使.是以大黄有将军之号也.承气汤下药也.用之尤宜审焉.审知大满大实.坚有燥屎.乃可投之也.如非大满.则犹生寒热.而病不除.况无满实者.而结胸痞气之属.由是而生矣.是以脉经有曰.伤寒有承气之戒.古人亦特谨之.
枳实(君五枚炙) 浓朴(臣半斤炙去皮) 芒硝(佐三合) 大黄(使四两酒洗)
上四味.以水一斗.先煮二物.取五升.去渣.内大黄.更煮取二升.去渣内芒硝.更上微火一两沸.分温再服.得下余勿服.
大黄(四两酒洗) 浓朴(半斤炙去皮) 枳实(五枚炙) 芒硝(三两)
上四味.以水一斗.先煮二物取五升.去滓.纳大黄.煮取二升.去滓.纳芒硝.更上微火一二沸.分温再服.得下.余勿服.
大承气开阳明之结.直达下焦.其力猛而效速.故曰大.盖胃大实.故重任浓朴以破结.而数独倍于大黄.矢已硬.故虽有枳实以导下.而功必资于芒硝.至其煎法.尤有深义.浓朴枳实之汁.以浓而力锐.大黄芒硝之性.以生而力锐.故分作三次煎.此斩关夺门之将.用此以急下存阴也.
大承气治阳明胃实之主药.必审明表证尽罢.不恶寒.但恶热.或潮热汗出谵语.腹满痛.或喘冒不能卧.口干燥.脉滑而实.或涩者.方可用之.下不宜早.早则阳陷.并不宜迟.迟则阴亡.恰好在阳明胃实之界.一下夺而诸病尽解.临证时不可错过.
阳明居中土.万物所归.无所复传.大热入胃.惟有下夺一法.盖阳明胃实之证.有从太阳传入者.有从少阳转属者.并有从三阴转属者.三阴经中.少阴更有急下之证.此乃伤寒一大归宿.若应下失下.变证蜂起.津液之亡.可立而待.孟浪不可.因循亦不可.大承气证非惟不大便腹满痛者宜之.即下利之证.亦有宜从下夺者.如经文所指下利不欲食.下利心下硬.下利脉反滑.下利脉迟而滑.少阴病自利清水色纯青.心下痛.口干燥者.皆宜大承气.此通因通用之法.不可不知.
大黄四两(酒洗) 厚朴半斤(炙去皮) 枳实五枚 芒硝三合
右四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,纳大黄更煮取二升,去滓,纳芒硝,更上微火,一两沸,分温再服,得下,余勿服。
大黄四两(酒洗) 厚朴半斤(炙去皮) 枳实五枚(炙) 芒硝三合
右四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,纳大黄,更煮取二升,去滓,纳芒硝,更上微火一两沸,分温再服,得下余勿服。
枳实王枚(炙) 厚朴半斤(去皮炙用) 大黄四两(洗) 芒硝三合
右四味,以水一斗,先煮二味,取五升,去滓,纳大黄,更煮取二升,去滓,纳芒硝,更上火令一二沸,分温再服,一服得利,止后服。
少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。(方见上)
少阴病,六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。(方见上)
少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。
大黄四两(酒洗) 厚朴半斤(去皮) 枳实五枚(炙) 芒硝三合
右四味,以水一斗,先煮枳实、厚朴取五升,去滓,纳大黄,煮取二升,去滓,纳芒硝,更上微火一两沸,分温再服,得一服下者,止后服。
伤寒阴阳易之为病,其人身体重,少气,少腹里急,或引阴中拘挛,热上冲胸,头重不欲举,眼中生花,膝胫拘急者,烧裩散主之。
大黄四两(酒洗) 厚朴半斤(炙去皮) 枳实五枚(炙) 芒硝三合
右四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,纳大黄,更煮取二升,去滓,纳芒硝,更上微火一两沸,分温再服,得下,停后服。
前方加芒硝调胃承气不与枳实者,以其不作燥满,如用恐伤上膈氤氲之元气也。小承气不与芒硝者,以其实而未坚,如用恐伤下膈汗漫之真阴也。今三部痞、满、燥、实、坚全见,非重大之剂,急下以承制其邪,则真阴尽为亢阳所劫,症其危矣。然下多亡阴,故仲景曰∶欲行大承气,先与小承气。又曰∶阳明病应发汗,医反下之,此为大逆。
不思补和救逆,漫谓伤寒失表,处散方与服,脉愈滑数,至不可为乃已。深造之士,既常戒惧,于此尤宜加谨。
诗曰∶调胃承气硝黄草;大黄枳朴承气小;二方相合名大承,不留甘草防中挠。
伤寒阳邪入里,三焦大热,痞满燥实,四症俱全,发热谵语,脉沉实者。
枳实(五枚) 浓朴(半斤) 芒硝(三合) 大黄(四两,酒洗) 王海藏曰∶邪气居高,非酒不到,大黄若用生者,则遗高分之邪热,病愈后变生目赤,喉痹头肿膈上热疾也。水一斗,先煮枳、朴,取五升,去渣,纳大黄,煮取二升,去滓,纳芒硝,微火一二沸,温服得利则止。
承,顺也。邪入胃者,郁滞糟粕,秘结壅实,气不得顺也。通可去滞,泄可去闭,气得以顺,故曰∶承气,大满大实有燥屎,乃可投也。如非大满,则生寒症而为结胸痞气之属矣。仲景曰∶欲行大承气,先与小承气,复中转失气者,有燥屎也,可以大承气汤攻之,不转失气,慎不可攻!
大黄(酒洗)四两厚朴(灸,去皮)半斤枳实(炙)五枚芒硝三合
右四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,煮取二升,去滓,内芒硝,更上火,微一、二沸,分温再服,得下止服。
太阳病其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之。
【注】太阳病其证备,谓头痛、项强、发热、恶风寒具见也。而更身体强,有几几然俯仰不能自如之象,痉病也。但脉反见沉迟太阴之脉,非太阳浮紧,无汗刚痉者比。故不与葛根汤,而与栝蒌桂枝汤,和太阳之表,清太阴之里也。
(见痉病中)
□
下利,脉迟而滑者,实也,利未欲止,急下之,宜大承气汤。
【注】
脉迟不能兼滑,惟浮取之迟,沉取之滑,则有之矣。今下利脉迟而滑,谓浮迟而沉滑也。浮迟则外和,沉滑则内实。欲止内实之下利,当下之,积去则止,宜大承气汤。
【集注】
尤怡曰:脉迟为寒,然与滑俱见,则不为寒而反为实,以中实有物,能阻其脉迟行。
夫利因实而致者,实不去则利不止,故宜急下。
□
下利,脉反滑者,当有所去,下乃愈,宜大承气汤。
【注】
下利脉反滑者,是病脉实,不相宜也。若其人形气如常,饮食如故,乃有当去之积未去也,下之乃愈,宜大承气汤。
【集注】
赵良曰:下利虚证也,脉滑实脉也,以下利之虚证,而反见滑实之脉,故当有所去也。
程林曰:经云:滑为有宿食,故当下,去之而利自止矣。
□
下利已差,至其年月日时复发者,以病不尽故也,当下之,宜大承气汤。
【注】
下利差后,至其或年、或月、或日而复发其利者,此宿食积病,攻之不尽故也。若其人形气不衰,饮食尚强,当攻其未尽,自不复发其利也,宜大承气汤。
【集注】
沈明宗曰:此旧积之邪复病也。下利差后,至其年月日时复发者,是前次下利之邪,隐僻肠间,今值藏府司令期,触动旧邪而复发;无隐僻之根未除,终不能愈,故用大承气迅除之耳。下利谵语者,有燥屎也,小承气汤主之。
【注】下利里虚证也,谵语里实证也,何以决其有燥屎也?若脉滑数,知有宿食也;其利秽粘,知有积热也;然必脉证如此,始可知其有燥屎也,宜下之以小承气汤。于此推之,而燥屎又不在大便□不□也。
【集注】李□曰:经曰:实则谵语,故知有燥屎宜
(见痉病中)
□
【注】
产后暴然腹中急痛,产后虚寒痛也。主之当归生姜羊肉汤者,补虚散寒止痛也。并治虚劳不足,寒疝腹痛者,亦以其虚而寒也。
【集注】
程林曰:产后血虚有寒,则腹中急痛。『内经』曰:味厚者为阴。当归、羊肉味厚者也,用以补产后之阴;佐生姜以散腹中之寒,则□痛自止。夫辛能散寒,补能去弱,三味辛温补剂也,故并主虚劳寒疝。
魏荔彤曰:妊娠之□痛,胞阻于血寒也。产后腹中□痛者,里虚而血寒也。一阻一虚,而治法异矣。
治阳明病,潮热,手足濈然汗出,??语汗出多,胃燥独语,如见鬼状,喘冒不能卧,腹满痛,脉滑实。又目中不了了,睛不和。又少阴病初得之,口燥咽干者。自痢清水,色纯青,心下痛,口燥舌干者。六,七日,腹胀不大便者。
大黄(酒洗)四两 厚朴半斤 枳实(炙)五枚 芒硝三合,右四味,以水一斗,先煮二物,取五升,纳大黄,煮取二升,去滓;纳芒硝,再上火微煮一,二沸,分温再服。得下即停后服。
大黄(酒洗)四两厚朴(炙,去皮)半筋枳实(炙)五枚芒硝三合
右四味,以水一斗,先煮二物,取五升去滓,内大黄更煮,取二升去滓,内芒硝,更上微火一两沸,分温再服,得下,余勿服。
【方解】
诸积热结于里而成满痞燥实者,均以大承气汤下之也。满者,腹□满急□胀,故用厚朴以消气壅;痞者,心下痞塞硬坚,故用枳实以破气结;燥者,肠中燥屎干结,故用芒硝润燥软坚;实者,腹痛大便不通,故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重,四药之多少适其宜,始可与也。若邪重剂轻,则邪气不服;邪轻剂重,则正气转伤,不可不慎也。
【集解】
柯琴曰:诸病皆因于气,秽物之不去,由于气之不顺也,故攻积之剂,必用气分之药,因以承气名汤。方分大、小,有二义焉。厚朴倍大黄,是气药为君,名大承气;大黄倍厚朴,是气药为臣,名小承气。味多性猛,制大其服,欲令大泻下也,因名曰大;味寡性缓,制小其服,欲微和胃气也,因名曰小。且煎法更有妙义,大承气用水一斗煮朴枳,取五升去滓,内大黄,再煮取二升,内芒硝,何哉?盖生者气锐而先行,熟者气纯而和缓,仲景欲使芒硝先化燥屎,大黄继通地道,而后枳、朴除其痞满。若小承气,以三味同煎,不分次第,同一大黄而煎法不同,此可见仲景微和之意也。
程知曰:调胃承气,大黄用酒浸;大承气,大黄用酒洗,皆为芒硝之咸寒而以酒制之。若小承气,不用芒硝,则亦不事酒浸洗矣。
□
阳明病,下之,心中懊□而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头□,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。
【注】
阳明病,下之后,心中懊□而烦者:若腹大满,不大便,小便数,知胃中未尽之燥屎复□也,乃可攻之。若腹微满,不可攻也。误攻必变胀满不能食,饮水则哕等,逆矣。若果有燥屎,宜下者,以大承气汤下之。
【集注】
方有执曰:可攻以上,以转失气言。懊□,悔□痛恨之意。盖药力不足以胜病,燥□
欲行而不能,故曰:可攻,言当更服汤以促之也。腹微满以下,以不转失气言。头□
后溏里热轻也,故曰:不可攻之,言当止汤勿服也。
程知曰:言有燥屎,即可大攻下也。下后心中懊□而烦者,虚烦也,当与栀子豉汤。
若胃有燥屎,则非虚烦,故可攻。腹不甚满,则无必攻之法,有燥屎则非先□后溏者也,故可攻。又曰:便□与燥屎不同。便□者,大便实满而□;燥屎者,胃中宿食,因胃热而结为燥丸之屎也。故便□,犹有用小承气者;若燥屎、则无不用芒硝之咸寒也。
程应旄曰:末句乃申可攻句,以决治法。
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得病二、三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁心下□,至四、五日,虽能食,以小承气汤,少少与微和之,令小安。至六日,与承气汤一升,若不大便六、七日,小便少者,虽不能食,但初头□,后必溏,未定成□,攻之必溏,须小便利,屎定□,乃可攻之,宜大承气汤。
【注】
得病二、三日,无太阳、少阳证,烦躁心下□,至四、五日,不大便。若脉大,属正阳阳明,胃实之证也,下之无疑。今脉弱,虽胃和能食,不可轻下,只可与小承气汤
,少少与而微和之,令其小安。次日仍不大便,继与小承气汤促之。若六、七日竟不大便而小便少者,即不能食,亦属胃中尚未干燥,屎未定□,如大攻之,初见□复必溏也。须待小便利,知屎定□,乃可攻之,宜大承气汤。
【集注】
方有执曰:太阳不言药,以有桂枝、麻黄之不同也;少阳言药,以专主柴胡也。凡以此为文者,皆互发也。以无太、少二经证,故知此属阳明,以脉弱,故宜微和,至六日以下,乃历叙可攻、不可攻之节度也。
程应旄曰:能食以结在肠间,而胃火自盛也。先以小承气汤少少与之,和胃中之火,令小安后,以前药增至一升,去肠中之结。既用小承气矣?而又减去分数,接续投之,以脉弱之胃,其禀素虚,而为日又未久也。
张璐曰:此段之能食、不能食,全与辨风寒强弱无涉。言能食者,不可以为胃强而轻下;不能食者,不可以为胃中有燥屎而轻下也。
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阳明病,脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也,手足濈然汗出者,此大便已□也,大承气汤主之。若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤。若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。
【注】
阳明病脉迟,虽汗出不恶寒,外证欲解而脉不实,尚未可攻也。若其人身重,热困于体也;短气而喘,热壅于上也;腹满潮热,热聚于中也,手足濈然汗出,大便已□,热结于下也,斯为外邪已解,内实已成,始可攻之,主以大承气汤可也。若汗出,微发热恶寒者,则外犹未解也,其热不潮者,里犹未实也,不可与承气汤。即有里急、腹大满、不通等证,亦只宜与小承气汤微和胃气,勿令大泄下,盖以脉迟故也。
【集注】
方有执曰:潮热,阳明王于申酉戌,故热作于此时,如潮之有信也。手足濈然而汗出者,脾主四肢而胃为之合,胃中燥实而蒸蒸腾达于四肢,故曰:大便已□也。
林澜曰:此节辨脉迟内结之,或宜大承气攻之,或但可以小承气微和之也。阳明病脉迟证,兼汗出不恶寒,身重短气,腹满而喘,似属可攻。然必有潮热者,为外证已解,里证已具,手足濈然汗出者,为大便已□,主以大承气汤攻之奚疑!若汗出虽多,犹见发热恶寒,则表尚在也,其热不潮,汗亦非手足濈然之汗,安可与承气以攻之乎?即腹大满不通,亦只可与小承气微和,勿令大泄下。此何以故?脉迟便非必下之脉,虽内结亦岂大承气所宜哉!
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阳明病,潮热,大便微□者,可与大承气汤,不□者,不可与之。若不大便六、七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转失气者,此但初头□,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕,其后发热者,必大便复□而少也,以小承气汤和之,不转失气者,慎不可攻也。
【注】
阳明病,潮热大便微□者,可与大承气汤,不□者,不可与之也。若不大便六、七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中转失哕气,则为有燥屎,乃可攻之。若不转失秽气,此但初头□后必溏,是尚未成□也,不可攻之。攻之必寒气乘虚上逆,胀满不能食也。欲饮水者,得水则哕,亦由虚寒之气上逆,不能化水而下输也。
若其后所发潮热不退,必是大便再□,但已经下后,所□者无多,只以小承气汤和之可也。故凡服承气汤不转失气者,慎不可攻也。此盖仲景戒人不可轻下之意。
【集注】
方有执曰:此以潮热、转失气次第而详言之,以决当下之候也。转失气,反屁出也。
胀满,药寒之过也。哕,亦寒伤胃也。复□而少者,重下故也。末句重致叮咛之意。
喻昌曰:若腹中气仍不转,则不但用大承气大差,即小承气亦差矣。
程知曰:上条曰:外欲解,可攻里。曰:外未解,未可与承气。曰:可与小承气,微和胃气,勿令大泄下。此条曰:可与。曰:不可与。曰:乃可攻之,不可攻之。曰:
少与小承气。曰:以小承气和之,慎不可攻。多少商量慎重之意。故惟手足濈然汗出,大便燥□者,始主之以大承气,若小承气,犹是微和胃气之法也。
汪琥曰:转失气,则知其人大便已□,肠胃中燥热之甚,故其气不外宣,时转而下;不转失气,则肠胃中虽有热,而渗孔未至于燥,此但初头□,后必溏也。
□
阳明病,□语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转失气者,更服一升,若不转失气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。
【注】
阳明病,□语,潮热,脉滑而疾者,是可攻之证脉也。然无濈濈然之汗出,与小便数、大便□燥实等证,则不可骤然攻之,宜先与小承气汤一升试之,若腹中转失秽气,则知肠中燥屎已□,以药少未能遽下,所转下者,但屎之气耳!可更服一升促之,自可下也。若不转失气,则勿更与服,俟明日仍不大便,诊其脉仍滑疾,则更服之。今脉反见微涩,则是里虚无气,不能承送,故为难治,所以不可更与承气汤也。
【集注】
方有执曰:滑以候食,故为大便□之诊。疾者,属里热也。微者,阳气不充,无以运行。涩者,阴血不足,无以润送。故曰:阳微不可下,无血不可下。此之谓也。
张璐曰:此条脉滑而疾,有□语、潮热,而无□满实证,只宜以小承气汤下之,下之而脉反微涩,证变里虚,故为难治。
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伤寒若吐、若下后不解,不大便五、六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者但发热□语者,大承气汤主之,若一服利,则止后服。
【按】
赵嗣真曰:『活人书』云:弦者阳也,涩者阴也。阳病见阳脉者生,在仲景脉法中,弦涩属阴不属阳得无疑乎?今观本文内,脉弦者生之「弦」字,当是「滑」字。若是「弦」字,弦为阴负之脉,岂有必生之理,惟滑脉为阳,始有生理。滑者通,涩者塞,凡物理皆以通为生,塞为死。玩上条脉滑而疾者小承气主之,脉微涩者,里虚为难治,益见其误。
【注】
伤寒,若吐、若下后,津夜已亡,而表不解,邪因入里,不大便五、六日,上至十余日仍不大便,日晡所发潮热,不恶寒者,此乃表邪悉罢,里热渐深也,仍宜大承气汤
,荡尽余邪,以存阴液,自可愈也。若因循失下,以致独语如见鬼状。病势剧者,则不识人,循衣摸床,惊惕不安,微喘直视,见一切阳亢阴微,孤阳无根据,神明扰乱之象。当此之际,惟诊其脉滑者为实,堪下则生;涩者为虚,难下则死。若病势微者,但见潮热、谵语、不大便之证,而无前神昏等剧者,宜以大承气汤下之。若一服利,即止后服,盖恐其过也。
【按】
循衣摸床,危恶之候也。一以阴气未竭为可治,如太阳中风,火劫变逆,捻衣摸床,小便利者生,不利者死是也。一以阳热之极为可攻,如阳明里热成实,循衣摸床,脉滑者生,涩者死是也。大抵此证,多生于汗、吐、下后,阳气大虚,精神失守。经曰:四肢者,诸阳之本也。阳虚故四肢扰乱失所倚也,以独参汤救之;汗多者,以参耆汤;厥冷者,以参附汤治之。愈者不少,不可概谓阳极阴竭也。
【集注】
喻昌曰:此条举谵语之势重者为言。而势重之中,复分二等,剧者主死,微者主生,故以大承气汤下之。
程知曰:娄全善治循衣摸床,每以补益得愈,亦因其脉证之不足也。刘守真每以承气治热病,法虽祖于仲景,而其辨证未能如此详悉,故开后人卤莽之端。又曰:喘则气欲上脱,微喘者邪实于内,而又不能大喘也。不识人循衣摸床,心欲绝也;动惕不安,肝欲绝也;微喘,肺欲绝也;直视,肾欲绝也。『内经』所谓三阴三阳,五藏六府皆受病,荣卫不行,藏府不通,故脉涩者死也。
汪琥曰:日晡所发潮热者,府实燥甚,故当其经气王时发潮热也。独语者,即谵语也。病人自言为谵,独语如见鬼状,乃阳明府实而妄见妄闻,剧者甚也。成注云:热甚昏冒正气,故不识人。循衣摸床者,阳热偏胜而躁动于手也。惕而不安者,胃热冲膈,心神为之不宁也。又胃热甚而气上逆则喘,直视则邪干藏矣。故其生死之机,须于脉候决之。
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阳明病,本自汗出,医更重发汗,病已差,尚微烦不了了者,此大便必□故也。以亡津液,胃中干燥,故令大便□,当问其小便日几行,若本小便日三、四行,今日再行,故知大便不久出。今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。
【注】
阳明病,本应自汗出,医误以为风邪,更重发汗,病已差,尚微烦不了了者,此大便必□故也。然无或满、或痛之苦者,以重汗亡津,胃中干燥,故大便□,本无宿食也。则当问其小便日几行,若本一日三、四行,今日祗再行,可知大便不久则出。盖小便数少,则津液当还胃中,故知不久必大便自出,不须药也。
【集注】
方有执曰:水谷入胃,其精者为津液,粗者成楂滓。水精渗出肠胃之外,清者为津液,浊者外而为汗,下而为小便。故汗与小便过多者,皆能夺乎津液,所以楂滓之为大便者,干燥结□而难出也。然二便者,水谷分行之道路,此通则彼塞,此塞则彼通,小便出少,则津液还停胃中,必大便润而自出也。
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阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽□不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁,皆可为导。
【注】
此承上条详其义、以明其治也。阳明病,自汗出,或发汗、小便自利者,此为津液内竭,虽大便□而无满痛之苦,不可攻之,当待津液还胃,自欲大便,燥屎已至直肠,难出肛门之时,则用蜜煎润窍滋燥,导而利之。或土瓜根宣气通燥;或猪胆汁清热润燥,皆可为引导法,择而用之可也。
【集注】
成无己曰:津液内竭,肠胃干燥,大便因□,此非结热,故不可攻,宜以润药外治而导引之。
张璐曰:凡系多汗伤津,及屡经汗下不解,或尺中脉迟弱,元气素虚之人,当攻而不可攻者,并宜导法。
程应旄曰:小便自利者,津液未还入胃中,津液内竭而□,故自欲大便,但苦不能出耳。须有此光景时,方可从外导法,渍润其肠,肠润则水流就湿,津液自归还于胃,故不但大便通,而小便亦从内转矣。
大黄 厚朴 枳实 芒硝
如当调胃承气汤证时,不予调胃清热,则胃热愈实,便成燥屎、腹痛拒按、潮热谵语等等之大承气汤证。当用大承气汤之攻下燥屎法。大黄芒硝攻下热实,枳实厚朴开通滞气也。大黄性寒芒硝性热,枳实性寒厚朴性热,寒热混合,则成圆的运动。以圆运动的原则为下法,此大承气汤之微旨。
烦热,汗出则解,又如疟状,日晡发热。日晡发热,乃阳明之燥,其脉当实。宜以大承气汤下之。如不实,仍是荣卫表病,仍宜桂枝汤。
腹满痛阳明燥土伤太阴之阴。发热而汗特别之多,阳明燥土伤少阴之阴。目中不了了,睛不和,阳明燥土伤厥阴之阴。故皆宜急用大承气汤,下燥土之腑阳,以救三阴之脏阴也。
少阴水负,趺阳土胜为顺。但土气太过,伤及肾阴而口燥咽干,伤及肝阴而利清水,心下痛,口干燥,伤及脾阴而腹胀不大便,皆宜大承气汤下燥土以救脏阴。然乃燥土之事,非少阴阳复之事耳
大黄 四钱 枳实 四钱 厚朴 八钱 芒硝 二钱
治下利心坚者。
胃土燥实,则心下自坚。大承气汤下燥实也。燥热结实于中,则稀水旁流故下利也。
又治下利脉迟滑实者。
迟乃不数之意。气虚则脉数,气实则脉不数。滑实者,如鼎水沸腾,重按有力。下利见此,乃肠胃燥实。大承气下其燥实也。
又治下利脉反滑,当又所去者。
宿食结在肠胃,则下利而脉滑。大承气下去宿食,则利止也。
又治下利已瘥,至其年月日时发者。
人身一小宇宙。至其年月日时,病仍复发,是有老积。大承气下其老积也。
方见前 治腹满不减者
内寒则腹满时减时满。今腹满虽少减,而不足言减。此非内寒,而系内实。当用大承气下其实也。大承气汤下内实,必有腹满痛拒按之证。
方见前 治有宿食,脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩者。
食宿阻塞,中气不运,故脉涩。故当下之。浮大二字是陪辞。注意反字。然必腹痛无有轻时按之更痛,然后可下。如脉数而滑,为有宿食,下利不欲食,亦有宿食,皆宜下之。滑有沉实之意。
方见前
治痉病胸满,口噤,卧不着席,脚挛急,齘齿者。
痉病在荣卫,不速汗解,表郁里急,津液胃热,故现以上诸证。大承气下胃热也。此即刚痉。
方见前
治产后便难,呕不能食,病已解,七八日更发热,胃实者。
胃中热实,故病解后又复发热。故宜大承气汤下胃实也。胃实者,有宿食也。产后三病,一曰病痉二曰郁冒三曰便难。皆血去津亏使然。血去津亏,木气疏泄,易于出汗伤风,则病痉。津亏不能养阳,阳气上浮,则郁而昏冒。津亏则大便艰难也。
方见前
治产后七八日少腹坠痛不大便,烦躁,发热,日晡为甚,食则谵语,夜半即愈,热结膀胱者。
热结在里,故食即谵语,夜半之后,阳气上升,热结得松,故愈。大承气下里热也。凡阴液不足,而病阳热之病。皆夜半前重,夜半后轻。夜半前阳气实,夜半后阳气升,升则虚矣。此亦冬至后下阳虚之理。
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