提到心脏外科的未来,美国哈佛大学布莱姆妇女医院心外科 Lawrence H. Cohn 教授表示,“无人可预知未来,但了解现在就占足了优势。一句话,预测未来就要适应和改变。”
Cohn 指出,人口老龄化已经成为全球的大趋势,美国也不例外。接受心脏外科手术的老年人也显著增加,70 岁甚至 80 多岁者不少见。因此,“21 世纪的心胸外科医师就应该很好地适应正在发生变化的大环境”,Cohn 强调。
Cohn 指出,“心脏外科医师应有服务线(The Service Line)概念,即心脏专科医师要相互协作,形成一个团队,共同来处理同一种疾病,包括心内科医师、心血管麻醉医师和心脏外科医师。”
在 Cohn 看来,心脏外科手术的基本趋势是:手术趋于微创或无创,体外循环手术减少,高龄患者增多,瓣膜疾病和心衰患者增多,心律失常手术增多,成年先心病患者增多。
“可以肯定的有两件事情,其一是随着支架不断改良,冠状动脉旁路移植术(CABG)的例数将会持续减少;另外,心脏外科手术将会变得越来越有趣,越来越趋于微创或无创。”至于 CABG,“随着支架技术的不断发展,杂交手术是未来趋势。”
对于高危人群,分期杂交手术是降低手术死亡率的重要策略。微创 CABG和全内镜下 CABG 为患者提供了更好的选择。另外,机器人技术在 CABG中的应用也会越来越多。
英国伦敦健康科学中心的 Douglas Boyd 曾指出:“计算机技术和机器人已经完全颠覆了心血管外科发展趋势。5 年内,接受心脏外科手术的患者在 24 h 内出院、一周内返回工作岗位将成为可能。”
此外,未来非体外循环(不停跳)CABG 所占比例可能也会增多。
Cohn认为,左乳内动脉(LIMA)或左胸廓内动脉(LITA)仍然是 CABG 血运重建的金标准。Cohn 预测,10 年或20 年以后,CABG 领域唯一值得关注的事情可能是“糖尿病患者中的左乳内动脉 - 左前降支(LIMA-LAD)搭桥”。
缺血性二尖瓣关闭不全是心室疾病!
谈到缺血性二尖瓣关闭不全,Cohn 强调,“这不是瓣膜疾病,而是心室疾病!”因此,任何的瓣膜干预措施都不会延长患者的寿命,包括机械瓣膜置换术。
微创瓣膜手术的目的在于改善症状和预防晚期并发症,如心衰、再住院和再次手术。
在合并冠脉疾病的瓣膜病变患者,“微创瓣膜置换术当日行PCI”将是未来趋势,对于老年患者来说尤其适用。
Cohn指出,对高危患者来说,CABG/ 冠脉介入治疗(PCI)杂交手术以及微创瓣膜手术/PCI 杂交手术尤其有效。
目前,心脏外科手术患者的风险越来越高,病变也越来越复杂,同时外科医师倾向于“通过小切口来做大手术”,术中影像学检查的应用越来越频繁,手术室和导管室的合作需要越来越紧密。当然,诊断性冠脉造影也将从“有创”向“无创”转变。
CABG 领域的其他新概念还有:血管吻合夹技术,越来越多的动脉可用来做血管桥,外科医师可能也将学会放支架。
要么适应,要么死
“心脏外科的大环境发生了巨大的变化,因此,心胸外科手术培训迫切需要创新”,Cohn 强调,“要么适应,要么死。”
他指出,Michael Porter 曾说过,“要想获得高质量、可负担的医疗,创新是唯一、真正的长期解决途径。”
在创新过程中,需要提供以价值为导向的医疗服务,实现这种医疗服务的策略包括:整合各种医疗资源,评估治疗结局和费用,建立新的医疗保险模式等。
令 Cohn 担忧的是,有研究显示,未来十年内美国心胸外科医师会明显短缺。如果心胸外科领域涌现很多非专业医师,或者患者由于缺少训练有素的外科医师而不得不延迟手术,医疗质量就会大打折扣。
Cohn 在总结时指出,“心脏外科的未来是光明的,但是必须进行模式转换。对于心脏外科医师、心内科医师、心血管麻醉医师和各个医院来说,非常关键的一点就是适应和改变,因为预测未来的唯一途径是你自己创造未来。”
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