美更新糖尿病伴心衰声明：使用二甲双胍合理，推荐SGLT-2 抑制剂

美国心脏协会（AHA）和美国心衰学会（HFSA）联合发布关于2 型糖尿病合并心衰管理的声明。【全文下载】

这是对2017 版指南的更新，总结了糖尿病合并心衰的流行病学和病理机制以及糖尿病对心衰结局的影响，并回顾了合并两种疾病患者的管理策略。

1．血糖管理目标：多数HbA1c要7％～8％

由于缺乏心衰患者的数据，建议大多数合并糖尿病心衰患者的HbA1c目标范围为7％～8％，与糖尿病临床实践指南中糖尿病合并严重并发症患者的目标一致。

对于不进行机械循环支持或心脏移植的晚期（D期）心衰患者，不建议严格HbA1c目标。

图  糖尿病心衰患者HbA1c目标选择推荐

2、降糖药物选择 

(1)二甲双胍

对于心衰高风险或确诊心衰的糖尿病患者，使用二甲双胍是合理的。若出现与乳酸酸中毒相关的紧急情况，如心原性休克应立即停用二甲双胍。

(2)磺脲类药物

根据现有数据，在心衰高风险及确诊心衰的患者中，使用其他药物，如二甲双胍和钠- 葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂，优于磺脲类药物。

(2)胰岛素

有时需要给予胰岛素治疗以达到充分的血糖控制。由于胰岛素与体重增加和低血糖风险相关，使用时应谨慎并密切监测。

如果不使用胰岛素即可控制血糖水平，建议优先选择其他药物，如二甲双胍和SGLT-2 抑制剂。

(3)噻唑烷二酮类（TZD）

不推荐用于已确诊心衰的患者，其可能增加无心衰的糖尿病患者发生心衰事件的风险。

(4)胰高血糖素样肽-1

（GLP-1）受体激动剂可降低一般糖尿病患者的主要不良心血管事件和死亡风险。在大型随机对照试验中，GLP-1 受体激动剂对心衰住院风险无影响，表明对于有心衰风险的患者，它们可以安全使用但不能有效预防心衰。

对于确诊射血分数降低的心衰和近期失代偿的患者，应谨慎使用GLP-1 受体激动剂，因为在两项小型随机对照试验中此类药物没有显示出获益证据并且预后有恶化趋势。

缺乏数据指导此类药物在射血分数保留的心衰患者中的使用。

(5)二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂

没有证据表明DPP-4抑制剂可以带来心血管获益。对于心血管风险高的糖尿病患者，一些DPP-4抑制剂可能会增加心衰住院的风险。根据现有证据，大多数DPP-4 抑制剂未被证明适用于心衰确诊或心衰高风险患者。

(6)SGLT-2 抑制剂

首类被证明可降低糖尿病患者心衰住院风险的降糖药。对于心衰高风险的糖尿病患者，将SGLT-2 抑制剂作为预防策略的一部分是合理的。

此外，对于确诊心衰的糖尿病患者，SGLT-2 抑制剂也是很好的选择。

来源：Shannon M. Dunlay, Michael M. Givertz, David Aguilar, et al. Type 2 Diabetes Mellitus and Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2019 Jun 6.

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