【CHC2019】杨艳敏：房颤合并冠心病患者，新型抗凝药联合P2Y12拮抗剂降低出血风险，不增加血栓事件

房颤和PCI的抗栓方案侧重不同，PCI术后抗血小板优先，房颤患者抗凝优先。当PCI 遇上房颤时抗栓治疗需要抗凝联合抗血小板治疗，但联合治疗显著增加大出血风险，出血风险依然为该患者群治疗的主要顾虑。

为减少缺血事件及降低出血风险，需要审慎评估出血风险、卒中风险及ACS风险，选择合理抗栓治疗方案。

阜外医院杨艳敏教授在报告中指出，有关房颤合并ACS和（或）PCI患者中比较不同抗栓治疗方案的随机对照研究非常有限，有代表性的几项研究见表1。

表1 房颤合并ACS和/或PCI患者中比较不同抗栓治疗方案的随机对照研究 

杨艳敏教授还介绍，继PIONEER AF－PCI和RE－DUAL PCI两项研究之后，2019年发布的AUGUSTUS研究再次证实了，在房颤合并冠心病患者中，新型口服抗凝药联合P2Y₁₂受体拮抗剂能明显降低出血风险且不增加血栓事件。

此外，一项纳入WOEST、PIONEER AF-PCI、RE-DUAL PCI和AUGUSTUS研究四项随机对照研究的Meta分析，包括10026例房颤合并ACS或PCI患者。结果显示：NOAC+1种P2Y₁₂受体拮抗剂较三联抗栓治疗显著降低出血事件风险，而主要不良心血管事件发生率相似。

通过分析近年来发布的指南，杨艳敏教授指出，房颤合并冠心病患者抗凝治疗的指南推荐已经从仅推荐三联治疗到双联治疗同样被推荐的变迁。

国内外指南关于冠心病合并房颤患者抗栓方案时长的推荐总结见下表。

表2 国内外指南关于冠心病合并房颤患者抗栓方案时长的推荐总结

 

杨艳敏教授强调，目前指南推荐对于无需血运重建的房颤合并稳定冠心病的患者，以及PCI后超过一年的房颤患者进行口服抗凝药的单药治疗。目前这项推荐还没有得到随机对照试验的证据支持。对于房颤合并稳定性冠心病，PCI术后超过一年的患者，迫切需要随机对照试验的研究证据来解决抗血小板治疗持续时间这一重大临床问题。

杨艳敏教授介绍，2019 ESC 年会公布的 AFIRE 研究是首个完成了新型口服抗凝药单药治疗与新型口服抗凝药联合一种抗血小板药物疗效与安全性对比评价的随机对照研究。

AFIRE 研究证实在合并稳定性冠心病的房颤患者中，利伐沙班单药抗凝治疗的疗效不劣于利伐沙班联合一种抗血小板药物治疗，且利伐沙班单药抗凝治疗安全性更佳。

AFIRE 研究进一步支持了目前指南对于房颤合并稳定型冠心病患者单用口服抗凝药治疗的推荐。

杨艳敏教授在报告中介绍了房颤合并PCI患者抗栓治疗管理流程，见下图。

图 房颤合并PCI患者抗栓治疗管理流程

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