随着肿瘤患者的增多，肿瘤本身和肿瘤的治疗所致心血管并发症也愈为多见，其中就涉及到肺血管病。而肿瘤相关肺血管病易被忽视，导致误诊或漏诊。
阜外医院熊长明、杜雪在本刊指出，肿瘤相关肺血管病往往涉及心血管、呼吸、肿瘤、放疗等多个学科，多学科密切合作有助于提高诊治水平。
作者介绍，肿瘤相关肺血管病不论是肿瘤自身引起的肺血管损害，还是肿瘤治疗所致肺血管病变，均可能导致肺动脉高压甚至右心衰竭。
其中肿瘤相关肺血管病包括以下7种类型：
1.肿瘤肿瘤相关性肺血栓栓塞症
2.肺肿瘤微栓塞
3.肺肿瘤血栓性微血管病
4.肺动脉内转移瘤栓塞
5.原发性肺动脉肿瘤栓塞
6.纵隔肿瘤或肺内肿瘤对肺动脉压迫浸润
7.肿瘤放疗或化疗所引起的肺动脉高压
肿瘤肿瘤相关性肺血栓栓塞症：最常见肿瘤相关肺血管病
肿瘤患者易并发静脉血栓栓塞症（VTE），包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症。VTE是肿瘤患者第二位死因。
肺血栓栓塞症可作为肿瘤的首发症状，约 2.2％~12.0％恶性肿瘤患者在肿瘤确诊前两年发生VTE。
作者指出，在VTE及肺血栓栓塞症的病因诊断及长期随访中需注意筛查肿瘤。
肺肿瘤微栓塞和肺肿瘤血栓性微血管病：罕见且死亡率高，无有效治疗方案
肺小血管肿瘤栓塞包括肺肺肿瘤微栓塞和肺肿瘤血栓性微血管病，在临床上罕见，起病急、进展快、死亡率高，CT肺动脉造影不能发现栓塞征象，少有生前确诊病例报道，多为尸检发现。
肺肿瘤血栓性微血管病易致肺动脉高压，2015年欧洲心脏病学会（ESC）肺动脉高压诊治指南将这类肺动脉高压归属于第5类“未知原因/多因素所致肺动脉高压”。
作者指出，若肿瘤患者出现急性加重的呼吸困难，伴D-二聚体升高，右心扩大，肺动脉压升高，但影像学未发现急性肺栓塞征象，需高度警惕这两种病的可能。
这两种病预后极差，肺肿瘤血栓性微血管病中位生存期仅 5~9 日。目前尚无有效的治疗方案，溶栓治疗不改善预后。
肺动脉内转移瘤栓塞：易误诊为肺血栓栓塞症
临床少见，侵袭静脉系统肿瘤多见，可同时合并肺肿瘤微栓塞和肺肿瘤血栓性微血管病。
易误诊为肺血栓栓塞症，PET-CT有助于鉴别，确诊有赖于组织病理学检查。
对溶栓和抗凝治疗反应不佳，文献报道针对肿瘤原发病的治疗并联合抗凝治疗后，肺动脉内转移瘤可缩小。
原发性肺动脉肿瘤栓塞：多源于原发性肺动脉肉瘤
绝大多数源于原发性肺动脉肉瘤。CT肺动脉造影多提示主肺动脉、左右肺动脉干内低密度充盈缺损，多呈膨胀性生长，PET-CT 有助于鉴别血栓或恶性肿瘤。
纵隔肿瘤或肺内肿瘤对肺动脉压迫浸润：CT肺动脉造影可提示特征性表现
最常见导致外压性肺动脉狭窄的纵隔肿瘤为畸胎瘤和霍奇金淋巴瘤。CT肺动脉造影可提示特征性表现，PET-CT 亦可用于鉴别诊断。
肿瘤放疗或化疗所引起的肺动脉高压：
2016年ESC发布的《癌症治疗与心血管毒性立场声明》建议，接受抗肿瘤治疗患者每 3~6 个月检查超声心动图，评估心功能分级和六分钟步行距离，检测血浆N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）；早期发现右心负荷增加征象，必要时行右心导管检查。
文件指出，一旦发现肺动脉高压，有必要推荐到有经验的肺动脉高压诊疗中心进行相应的诊断和治疗。
目前肿瘤治疗引起的肺动脉高压主要包括4 种类型：药物相关性肺动脉高压、肺静脉闭塞病、左心疾病相关性肺动脉高压、肺部疾病或缺氧相关性肺动脉高压。
总之，作者指出，针对每一个肿瘤患者应该预测或评估发生肿瘤相关肺血管病的风险，充分考虑肿瘤的自身特点和肿瘤治疗方案等因素，以期早发现、早干预。
作者强调，对于肿瘤患者需要关注心血管的症状和体征，不要把这些临床表现均误判为肿瘤病情发展的伴随表现，应进行必要的体格检查和实验室检查，一旦发生有血栓后肺动脉高压，应分析原因，给予治疗。
来源：熊长明, 杜雪. 关注肿瘤相关性肺血管病. 中国循环杂志, 2020, 35: 855-858.
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