几十年来，“坏胆固醇”低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）一直以来是预测心血管事件和降脂治疗靶标的主要生物标志物，不过最近一些研究对非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）的呼声较高，尤其是那些LDL-C水平较低而甘油三酯水平较高的患者。
近日，意大利医院心脏病专家协会（ANMCO）发布的一份共识文件“PK”了一下non-HDL-C和LDL-C在临床实践中的应用。
文件评估了LDL-C的局限性，强调了以LDL-C为靶标药物治疗基础上持续存在的残留心血管风险。
文件指出，non-HDL-C较LDL-C是更好的动脉粥样硬化疾病的预测指标，可作为治疗靶标。
多项研究结果显示，non-HDL-C较LDL-C与心血管病风险关系更为密切，可更好预测动脉粥样硬化疾病。
值得注意的是，在某些特定的临床环境中，比如中等高甘油三酯血症、肥胖症、糖尿病和低LDL-C，载脂蛋白B（apoB）作为治疗靶标甚至更优于non-HDL-C。不过，apoB评估应用少，且会增加额外检查费用。
脂蛋白(a) [Lp(a)]是另一个潜在的富含胆固醇的危险分层脂质参数，不过当前可用的降脂药还是拿Lp(a)没办法。
文件强调，在临床实际中，除了LDL-C，还可用non-HDL-C，以更好进行心血管病危险分层加以管理。
当前，欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会（ESC/EAS）和美国相关组织发布的指南，均建议应用non-HDL-C评估心血管风险作为主要或次要治疗目标，但是推荐级别较LDL-C低，主要是随机对照试验还不够“硬气”。
这份文件要点如下：
1. 检测non-HDL-C无需空腹，应被常规纳入血脂报告；
一级预防：
年轻时较高水平non-HDL-C，到年老时会持续存在，有助于预测长期心血管风险，早期干预。
1. non-HDL-C可作为年轻人群筛查的合理策略，推荐代替LDL-C进行筛查。
2.non-HDL-C应包括在常规脂质参数分析，以评估心血管风险，尤其是那些甘油三酯水平较高、糖尿病、代谢综合征、肥胖或较低LDL-C水平的人群中。
这些患者紧靠LDL-C或会对心血管风险评估不足，从而遗漏降脂干预者。
二级预防：
对于心血管病患者，数项研究支持应用non-HDL-C预测远期心血管风险比LDL-C更优。
1. 建议non-HDL-C于LDL-C同时应用，完全替代LDL-C尚需证据完善。
2. 极高危、高危和中等风险患者，推荐non-HDL-C控制目标分别为低于85 mg/dl、100 mg/dl和130mg/dl。
这些靶标值与国际指南相一致，不过这些控制目标建立在推论上，有研究显示可能对于高风险患者存在治疗不足。但是，鉴于是否non-HDL-C更低更好的前瞻性研究尚缺乏，目前仍以上述目标为准。
non-HDL-C的治疗
在对应用降脂药患者随诊中，non-HDL-C可用来完善管理策略。
1.对于心血管病患者，应将non-HDL-C纳入临床决策以改善降脂治疗。
2. 启动他汀类药物治疗前，所有患者均应评估non-HDL-C水平，以便在治疗后3个月观察non-HDL-C是否有所降低。
在接受他汀类药物治疗的患者中，non-HDL-C以证实可更准确预测患者心血管事件。
1. 对于未达标患者，应仔细评估患者治疗依从性，并进一步完善降脂策略；
2. 对于高危和极高危患者，如果给予常规的最大耐受量的降脂治疗，LDL-C或non-HDL-C仍不能达标，可考虑使用PCSK9抑制剂。
3. 在可能的后续治疗可考虑使用比美多酸，尽管相关临床影响证据有限。
4. 降低non-HDL-C的药物选择，还包括降低甘油三酯的药物，比如贝特类和多不饱和脂肪酸。鉴于贝特类不良事件风险，多不饱和脂肪酸更为提倡。
目前对于那些应用他汀类药物控制LDL-C水平较好的患者，二十碳五烯酸（EPA）已被证明可以显著降低non-HDL-C水平和心血管事件。
来源：Colivicchi F, Di Fusco SA,Arca M, et al. Non-high-density lipoprotein cholesterol versus low-density lipoprotein cholesterol in clinical practice: ANMCO position paper. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2021 Mar 1.
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