提高地区间、机构间的医疗服务同质化水平是医疗质量管理的核心目标之一。为此，国家卫生健康委（原卫生部）自2011年起建立了全国医院质量监测系统（HQMS），以同一标准收集了所有住院患者的病案首页资料，成为难得的全国性医疗质量数据资源。
然而，在比较各医院的治疗结果时，需要控制它们之间患者不同的年龄、性别，及健康危险因素和疾病严重程度等带来的偏倚。但HQMS中相关的信息有限，尚不确定是否足以反映，并用于调整患者的风险水平。
为进一步发挥HQMS在全国医院质量评价中的作用，评估用其中病案首页数据来调整医院间患者风险差异方面的可行性就显得尤为关键。
国家心血管病中心李希团队在国家重点研发计划“基于临床大数据平台的心血管病医疗质量评价与改善”课题支持下，近日在《BMJ Open》发表了对于基于病案首页数据构建的医院风险标准化死亡率的评价结果。
该研究基于China PEACE回顾性AMI研究，选择具有全国代表性的医院队列在2011和2015年的AMI提取病历，分别作为建模和验证队列，建立了仅基于病案首页数据和基于完整病历数据的两个院内死亡风险调整模型。
通过对两类模型中各医院风险标准化死亡率的比较，展示了仅基于病案首页数据建立的风险调整模型良好的区分度和校准度，证明其具有与完整病历模型相近的评价能力。
研究通过逐步回归法建立患者水平logistic模型，筛选用于风险调整的患者特征，并比较建模队列和验证队列中的变量系数和其他相关模型评价参数来判定所选变量的稳定性。
最终病案首页数据模型纳入14个患者危险因素变量（AUC=0.78），完整病历数据模型包括13个变量（AUC=0.79）。
为进行医院水平结局质量比较，将院内死亡作为结局指标，而将前述纳入的患者特征作为协变量，建立以医院作为随机效应的多层次广义线性模型，得到各医院平均的风险标准化死亡率。
其中，建模队列包括137家医院（73家二级医院和64家三级医院）共8269例患者，验证队列包括132家医院（71家二级医院和61家三级医院）共9583例患者。
研究发现，基于病案首页数据模型和完整病历数据模型得到的医院风险标准化死亡率高度相关。
在建模队列和验证队列中，二者的绝对差异中位数分别为0.08%和0.05%，简单相关模型的斜率（截距）分别为0.90（0.007）和0.85（0.010），表明两类模型对医院间患者风险调整的效果相近（如图）。
图 基于病案首页模型与完整病历模型估计的风险标准化死亡率之间相关性
本研究在考虑医院间患者特征差异和聚集效应的前提下，评价了基于病案首页数据和完整病历数据所建立的风险调整模型的结果一致性，以及用于医院间治疗结果比较的有效性，证明当前已有大量数据积累的HQMS平台能够及时、准确、可持续的为全国医院质量评价提供有力支持，也为国家心血管病医疗质量控制中心的工作提出了新的可行路径。
来源：Wu C, Zhang D, Bai X, et al. Are medical record frontpage data suitable for risk adjustment in hospital performance measurement?Development and validation of a risk model of in-hospital mortality after acute myocardial infarction. BMJ Open, 2021, 11: e045053. doi:10.1136/bmjopen-2020-045053.
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