阜外医院贾镭、丁爽等报告了一例双房血栓的病例。
一位58岁女性1年前发现双下肢不对称肿胀,并伴有活动后气短。2天前当地医院超声心动图提示右心房内血栓;肺动脉CT造影提示肺栓塞。予以利伐沙班20 mg Qd 抗凝治疗。
来阜外医院就诊后,实验室检查示,D二聚体 11.31 mg/L,NT-proBNP为2 374.5 pg/ml,肌钙蛋白0.066 ng/ml。
超声心动图显示,双心房血栓,轻度肺动脉高压(43 mmHg);下肢深静脉超声示,左股浅静脉、双侧胫前胫后静脉血栓形成;肺动脉CT造影示双侧多发肺栓塞、双心房内占位。
初步诊断急性肺栓塞,双心房及右心室血栓可能性大,肺栓塞风险评分简化版(sPESI)评分 1分,血流动力学尚稳定,存在肌钙蛋白升高和右心功能障碍,危险分层为中 - 高危肺栓塞。
因考虑溶栓后血栓脱落风险大,给予抗凝治疗,完善检查后尽快行外科手术。
入院期间予足量依诺肝素钠抗凝治疗,同时完善腹部超声及肿瘤全身显像除外肿瘤。
11天后于心外科行肺动脉血栓清除 + 心房心室血栓清除 + 卵圆孔修补 + 下腔静脉滤器植入术。
术中取出肺动脉内、双房及心室内血栓,且心室内血栓呈打结样,病理切片提示混合血栓,未见机化。
最终明确诊断为急性肺栓塞合并双心房及右心室血栓。
术后肺动脉CT 血管造影提示主肺动脉及左右肺动脉、心房内未见充盈缺损,双肺段以下残余少量肺栓塞。出院予患者利伐沙班抗凝,安立生坦降肺动脉压治疗。
半年后随访,患者日常活动无不适,NT-proBNP、D- 二聚体均正常。
超声心动图未见肺动脉高压,左心室射血分数增加到62%。肺动脉CT血管造影提示双肺动脉主干、双肺段以上动脉未见充盈缺损影。建议继续服用利伐沙班,停用安立生坦。
作者介绍,急性肺栓塞合并双心房、右心室血栓较罕见但死亡率高。
本例患者在抗凝治疗过程中症状减轻,下肢血栓消退,但心内占位无明显变化,且患者超声心动图提示占位活动度大,与以往认识的疏松血栓成像不同,需进一步除外心房肿瘤,如黏液瘤、弹性纤维瘤甚至外部来源的肿瘤。
此外,对于治疗策略,结合既往研究,对于急性肺栓塞合并单纯右心血栓,外科手术或溶栓治疗均可选择;若存在双心房血栓,外科手术取栓可能比溶栓或单独抗凝治疗更有效。
总之,对于临床上遇到急性肺栓塞患者时,应进一步行超声心动图评估有无心内血栓同时进行鉴别,并启动多学科应急团队进行救治。
同时,作者建议,若同时存在心内尤其双心房占位,无论是否明确为血栓,均应采取外科手术治疗;若血流动力学稳定,可选择抗凝治疗观察效果,同时全面评估出血、全身栓塞等风险,排除患者合并肿瘤或其他疾病后择期行外科手术治疗;若患者同时存在肿瘤或其他免疫疾病,则需进行多学科讨论制定最终治疗方案。
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