58岁女士急性肺栓塞合并双心房血栓！阜外病例报告

阜外医院贾镭、丁爽等报告了一例双房血栓的病例。

一位58岁女性1年前发现双下肢不对称肿胀，并伴有活动后气短。2天前当地医院超声心动图提示右心房内血栓；肺动脉CT造影提示肺栓塞。予以利伐沙班20 mg Qd 抗凝治疗。

来阜外医院就诊后，实验室检查示，D二聚体 11.31 mg/L，NT-proBNP为2 374.5 pg/ml，肌钙蛋白0.066 ng/ml。

超声心动图显示，双心房血栓，轻度肺动脉高压（43 mmHg）；下肢深静脉超声示，左股浅静脉、双侧胫前胫后静脉血栓形成；肺动脉CT造影示双侧多发肺栓塞、双心房内占位。

初步诊断急性肺栓塞，双心房及右心室血栓可能性大，肺栓塞风险评分简化版（sPESI）评分 1分，血流动力学尚稳定，存在肌钙蛋白升高和右心功能障碍，危险分层为中 - 高危肺栓塞。

因考虑溶栓后血栓脱落风险大，给予抗凝治疗，完善检查后尽快行外科手术。

入院期间予足量依诺肝素钠抗凝治疗，同时完善腹部超声及肿瘤全身显像除外肿瘤。

11天后于心外科行肺动脉血栓清除 + 心房心室血栓清除 + 卵圆孔修补 + 下腔静脉滤器植入术。

术中取出肺动脉内、双房及心室内血栓，且心室内血栓呈打结样，病理切片提示混合血栓，未见机化。

最终明确诊断为急性肺栓塞合并双心房及右心室血栓。

术后肺动脉CT 血管造影提示主肺动脉及左右肺动脉、心房内未见充盈缺损，双肺段以下残余少量肺栓塞。出院予患者利伐沙班抗凝，安立生坦降肺动脉压治疗。

半年后随访，患者日常活动无不适，NT-proBNP、D- 二聚体均正常。

超声心动图未见肺动脉高压，左心室射血分数增加到62%。肺动脉CT血管造影提示双肺动脉主干、双肺段以上动脉未见充盈缺损影。建议继续服用利伐沙班，停用安立生坦。

作者介绍，急性肺栓塞合并双心房、右心室血栓较罕见但死亡率高。

本例患者在抗凝治疗过程中症状减轻，下肢血栓消退，但心内占位无明显变化，且患者超声心动图提示占位活动度大，与以往认识的疏松血栓成像不同，需进一步除外心房肿瘤，如黏液瘤、弹性纤维瘤甚至外部来源的肿瘤。

此外，对于治疗策略，结合既往研究，对于急性肺栓塞合并单纯右心血栓，外科手术或溶栓治疗均可选择；若存在双心房血栓，外科手术取栓可能比溶栓或单独抗凝治疗更有效。

总之，对于临床上遇到急性肺栓塞患者时，应进一步行超声心动图评估有无心内血栓同时进行鉴别，并启动多学科应急团队进行救治。

同时，作者建议，若同时存在心内尤其双心房占位，无论是否明确为血栓，均应采取外科手术治疗；若血流动力学稳定，可选择抗凝治疗观察效果，同时全面评估出血、全身栓塞等风险，排除患者合并肿瘤或其他疾病后择期行外科手术治疗；若患者同时存在肿瘤或其他免疫疾病，则需进行多学科讨论制定最终治疗方案。