近年来，不断有证据表明，胆固醇代谢与血小板反应性有关。近期，天津医科大学总医院周欣、杨清等以及北京安贞医院周玉杰等在欧洲心脏杂志的一项研究得到了一个令人惊讶的发现。
这项基于中国心血管疾病医疗质量改善-急性冠脉综合征（CCC-ACS）项目的研究提示，对于冠脉介入术后患者，若低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平较低（<1.8 mmol/L），住院期间大出血风险明显增加。
中国急性心肌梗死注册研究中，有11.8%的患者LDL-C <1.8 mmol/L。
在CCC-ACS研究中，多因素logistic回归分析和倾向评分匹配分析均显示，在冠脉介入术后患者中，当LDL-C水平低于70mg/dl（1.8 mmol/L）时，大出血风险增加49%。
同时，非手术相关大出血和胃肠道大出血风险分别增加59%和58%，包括大出血、缺血事件、死亡在内的复合事件风险增加34%，但手术相关大出血和总的胃肠道出血风险并未增加。
总体上，将LDL-C水平按最低<40 mg/dl至最高≥160 mg/dl分类，每增加30 mg/dl，大出血、缺血事件、死亡以及复合事件的发生风险呈降低趋势，脑出血风险降低20%。
研究者进一步发现，在接受替格瑞洛治疗的患者中，当LDL-C水平低于88 mg/dl时，大出血风险开始增加；而在接受氯吡格雷治疗的患者中，大出血风险开始增加的LDL-C阈值为<54 mg/dl。
当LDL-C水平偏低时，氯吡格雷的大出血风险低于替格瑞洛。但当LDL-C水平较高时，这两种药物在大出血风险方面无明显差别。
冠脉介入术后ACS患者中LDL-C与大出血风险之间的关系
研究者指出，这是首个具体评估LDL-C水平与高强度抗栓治疗背景下大出血风险之间关系的研究。该研究结果将对目前的ACS管理指南有重要启示意义，尤其是东亚国家，因为东亚人总体上LDL-C水平相对较低。
既往研究已经发现，高胆固醇血症是冠脉介入术后出血风险降低的预测因素，而胆固醇水平低的患者冠脉介入术后30天时大出血风险会增加85%。
在当前动脉粥样硬化性心血管病二级预防中，对于降LDL-C的主流观点是“越低越好”。
中国专家共识建议，ACS患者LDL-C目标值<1.8 mmol/L，且较基线水平降幅≥50%，合并高风险因素者LDL-C应<1.4 mmol/L，且较基线水平降幅≥50%。
欧洲心脏学会指南则更激进地建议，不论基线LDL-C高还是低，所有ACS患者均应初始强化降LDL-C治疗，LDL-C目标值为<1.4 mmol/L，且较基线降低≥50%。
鉴于此，上述研究的作者对其研究结果都比较谨慎，认为可能会导致人们质疑降LDL-C会牺牲在净临床结局方面的改善效果。
但周欣等认为，这些研究结果让我们可更好地了解胆固醇在高强度抗栓治疗期间出血并发症发生过程中的作用。
作者还指出，在该研究中，不论是住院前还是住院期间应用他汀，均没有增加出血风险。这可能与我国高强度他汀较少应用、他汀降LDL-C要想获得很明显的效果需要长期治疗有关。但随着PCSK9抑制剂的应用，ACS患者在出院前LDL-C水平降到1 mmol/L以下是完全可能的。
在此前的相关研究中，PCSK9抑制剂组的贫血发生率约为1.2%~2.4%，而冠脉介入术后住院期间的大出血发生率仅1%~2%（该研究中为1.45%）。因此，需要进一步研究来阐明积极降LDL-C的影响和出血风险。
同期述评指出，该研究说明，对于冠脉介入术后的ACS患者来说，当LDL-C水平<1.8 mmol/L时，出血风险可能会增加，此时可采取一些降低出血风险的措施，包括预防消化道出血、优先选择经桡动脉入路、控制好血压、根据体重和肾功能调整抗凝或非口服抗血小板药物剂量、仔细选择抗栓药物。
述评专家认为，对于LDL-C水平较低的冠脉介入术后患者，出血风险增加可能是由多因素造成的，比如，这些患者的体重指数偏低，年龄较大，肾衰患病率较高，入院前阿司匹林和P2Y12抑制剂应用较多。
专家表示，未来应该在非中国人群、非冠脉介入队列中开展前瞻性研究，来评估LDL-C水平与大出血风险之间的关系。
CCC-ACS项目为一项全国性的ACS注册登记项目，该研究从中纳入2014~2019年全国240家医院的42 378例ACS患者，其中615例发生大出血，218例发生缺血事件，337例死亡。
在该研究中，大出血定义为：（1）出血学术研究联盟（BARC） 3b~3c型和5型出血；（2）TIMI大出血；（3）PLATO研究中危及生命的大出血。
手术相关/围术期出血定义为：冠脉介入术后48小时内发生的出血；此后发生的出血为非手术相关/非围术期出血。
来源：
[1]LDL cholesterol levels and in-hospital bleeding in patients on high-intensity antithrombotic therapy: findings from the CCC-ACS project. Eur Heart J. 2021 Jul 29.
[2]Should we consider low LDL-cholesterol a marker of in-hospital bleeding in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention?. Eur Heart J. 2021 Jul 29.
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