有些糖尿病，属于心衰前期！哈佛医学院述评

近几年指南一致建议筛查心衰高危患者。而弗明汉研究证实，糖尿病使心衰风险增加4~5倍。

近期，哈佛医学院学者发表述评文章，指出，根据ACC/AHA新的心衰的通用定义和分类，糖尿病患者若病史时间长、血糖控制不好、糖尿病微血管并发症，如糖尿病眼底病变和糖尿病肾病等，属于心衰前期（即B期心衰）。

作者指出，B期心衰患者人数是C期和D期心衰患者总数的4倍。然而，这些高危患者通常在临床上被低估。

尿白蛋白/肌酐比比值（UACR）升高和eGFR降低提示糖尿病出现微血管并发症，从糖尿病管理的角度来看，这一临床阶段，即注意筛查糖尿病心肌病。

糖尿病心肌病是一种特殊形式的心脏病，是由与糖尿病相关的潜在代谢紊乱导致的心脏结构异常，排除了高血压和冠心病等已知风险因素。

在糖尿病患者中，与心衰相关因素，包括年龄、糖尿病持续时间、血糖控制不良、尿白蛋白与肌酐比值、外周血管疾病、缺血性心脏病和肥胖。

2017年，AHA/ACC/HFSA心衰管理指南中，根据STOP-HF研究结果，建议应基于BNP进行心衰筛查，可减少无症状的左室功能障碍的发生，并相应减少住院治疗。

PONTIAC研究发现，与常规治疗相比，NT-proBNP升高但无心脏病的糖尿病患者中，应用RAAS阻滞剂和β受体阻滞剂，可减少心血管事件。

在STOP-HF和PONTIAC研究中，用于识别符合条件的患者的BNP（≥50 pg/ml）或NT-proBNP（>125 pg/ml）水平明显低于诊断心衰的水平。

心脏超声可发现糖尿病心肌病患者存在多种异常，包括左室质量增加、室壁厚度增加、左心房增大、左室舒张功能障碍和整体纵向应变（GLS）受损。

具体而言，超声心动图诊断糖尿病心肌病应包括至少存在以下一种情况：

（1）左心室肥厚（LVH）：定义为左心室质量指数（LVMi）>115 g/cm²（男性）或>95 g/cm²（女性）。

（2）左心房增大：定义为左心房容积指数（LAVi）≥34 ml/cm²。

（3）二尖瓣流入峰值舒张早期速度（E）与组织多普勒二尖瓣环舒张早期速度（E′）的异常比率，定义为E/E′≥13

（4）整体长轴应变受损（定义为GLS<18%）。

研究显示，左房增大是B期心衰最强的预测因子，其次是GLS受损和E/E′异常。

此外，舒张功能障碍与左心房增大相关，至少50%的2型糖尿病无症状患者存在舒张功能障碍；GLS受损也常见于糖尿病心肌病的无症状患者，是收缩功能障碍的敏感标志物；左心室肥厚代表心肌结构的早期变化。

运动不耐受是心衰的常见表现，但许多B期心衰患者可能由于久坐的生活方式或每天有限的运动而没有表现出心衰的典型劳累症状。

当通过运动测试进行评估时，可能会发现功能受损。心肺运动试验（CPET）能评估运动能力，CPET提供了多系统储备能力的综合表征，因此，在识别无症状患者时有重要作用。

文章分析了最近的研究结果，目前还没有被批准的治疗或预防糖尿病心肌病进展的药物，针对糖尿病心肌病发展过程中涉及的不同致病机制的干预措施在试验之中。

最近的心血管结局试验已确定具有心血管获益的新型治疗药物，如钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i），可减少心衰住院，胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1A）可减少主要不良心血管事件，但对心衰结局影响不一致。

之前，本刊一项研究发现，利拉鲁肽可以改善糖尿病心肌病大鼠的心肌脂质异位沉积，从而改善左心室收缩和舒张功能，发挥心脏保护作用。

中国专家在去年发表共识，建议2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或高危因素、慢性肾病的患者，应首选 GLP-1 RA或 SGLT2i，并及早启动治疗。

来源：

[1] Stanton AM, et al. Asymptomatic Diabetic Cardiomyopathy: an Underrecognized Entity in Type 2 Diabetes. Curr Diab Rep. 2021, 21(10): 41.