治疗急性肺栓塞，远不止早期的抗凝。
即使在急性肺栓塞确诊后，患者还会发生严重的不良事件，尤其是1年内，如大出血、静脉血栓复发、慢性血栓栓塞性肺动脉高压。
12月7日，欧洲多个学会发布立场文件，提出了急性肺栓塞患者的最佳随访策略。
工作组提出了行动倡议，建议对肺栓塞患者进行终生管理。
工作组强调，在发病早期，就应有针对性地管理危险因素，优化抗凝治疗，以改善急性肺栓塞患者的预后。
诊断肺栓塞后，临床医生要尽快与患者讨论关于恢复运动、性生活、旅行、避孕等话题，将其作为全人照护的一部分，包括建立一个专门的康复项目。
早期检查慢性血栓栓塞性肺动脉高压
在经过选择的部分患者中，应有限筛查癌症和获得性易栓症。
对于所有肺栓塞患者，应筛查心血管病危险因素，早期检查是否存在慢性血栓栓塞性肺动脉高压。
工作组指出，维持健康的生活方式可降低肺栓塞后综合征的发生风险，改善长期心血管预后。
在常规诊疗过程中，通过评估功能预后和生活质量，可早期发现肺栓塞后综合征，从而有针对性地给予合适的治疗，例如心肺康复。
急性肺栓塞患者不同时期的随访建议
出血风险管理贯穿全程
对于急性肺栓塞患者，启动抗凝治疗后，出血风险就开始增加。因此，出血风险的管理贯穿整个治疗过程。
在确诊肺栓塞时，应排除抗凝治疗的绝对禁忌证，确定最佳的抗凝策略，避免不必要的干预。
对于有抗凝绝对禁忌证的患者，可通过输血小板纠正严重的血小板减少症，部分经过选择的患者可应用可回收下腔静脉滤器。
在确诊后最初几周，要确保药物治疗依从性，避免相关的药物相互作用；筛查和管理可控的出血危险因素，包括肾功能不全、肝病、血小板减少、贫血、高血压、应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药。
确诊肺栓塞3~6个月后，对于所有考虑长期抗凝治疗的患者，要评估其出血风险，即采用经过验证的预测方案，来确定最佳的治疗疗程。
对于出血风险较高的患者，目前没有证据支持不进行长期抗凝治疗，应与患者共同讨论是否继续或中断抗凝治疗。
高出血风险患者如果决定继续抗凝，建议采用小剂量阿哌沙班或利伐沙班治疗。
在长期抗凝治疗过程中，依然要定期评估出血风险。
一旦出现新的出血危险因素，或者出血风险等级发生显著的变化，要采取适当的管理措施。
另外，还要确保药物治疗的依从性，定期评估药物耐受性、药物相互作用、血压、肾功能。低出血风险患者可每年评估一次，高出血风险患者应每3~6个月评估一次。
不明原因肺栓塞患者尽早筛查癌症
对于不明原因肺栓塞患者，建议确诊后尽早进行有限的筛查癌症，包括询问病史、体格检查、实验室检查、肺部影像学检查，因诊断肺栓塞已做肺CT或造影的患者不必重复做。
在随访过程中，对于5年内曾发生癌症的患者，癌症筛查的门槛应放低，因为静脉血栓栓塞可能是癌症复发的一个信号。
另外，抗凝治疗后静脉血栓栓塞仍出现进展或复发，以及启动抗凝治疗后不久就出现抗凝相关出血（尤其是胃肠道出血或血尿）的患者，也要放低癌症筛查的门槛。
在肺栓塞治疗过程中如发现癌症，抗凝药物的选择、用量及疗程都要相应地进行调整。
不建议常规筛查遗传性和获得性易栓症
确诊肺栓塞后，不建议常规筛查遗传性易栓症。
如果检查结果有望改变患者的抗凝药物类型、用量、疗程，或女性一级亲属口服避孕或怀孕期间预防措施的相关咨询时，才建议筛查遗传性易栓症。
而且，即便有遗传性易栓症，也不应该左右抗凝药物类型和治疗强度的选择。
不明原因肺栓塞患者，如存在怀疑有抗磷脂抗体综合征的体征或合并疾病，例如既往有过动脉或小血管血栓形成、既往在不寻常的部位出现血栓、反复流产或子痫前期/子痫、自身免疫性疾病、<50岁、治疗前活化部分凝血活酶时间延长且原因不明，建议进行有限的抗磷脂抗体综合征筛查，但要避免在确诊肺栓塞后最初4~6周内筛查。
确诊抗磷脂抗体综合征的患者，如已经服用新型口服抗凝药，或没有复发血栓栓塞事件，建议换用华法林。
女性肺栓塞患者：抗凝期间可继续口服避孕
女性患者抗凝治疗期间，可继续口服激素避孕药来避孕，降低子宫异常出血风险。
女性患者在抗凝治疗过程中，要评估是否存在子宫异常出血。
如出现子宫异常出血，处理措施包括：在出血量大的当天不吃新型口服抗凝药；改变抗凝药物类型和用量，例如将口服Xa抑制剂换成口服凝血酶抑制剂；开始激素治疗；加用氨甲环酸；采用局部干预策略，包括使用宫内节育器；必要时进行多学科讨论。
对于停用激素避孕药的患者，建议进行有限疗程的抗凝治疗，而非无限期抗凝，尤其是出血风险高和（或）不存在静脉血栓栓塞复发危险因素时。
孕妇如曾经发生过与激素避孕药相关的静脉血栓栓塞事件，且未接受长期抗凝治疗，建议在产前和产后接受预防性或中等强度抗凝治疗。
运动和坐飞机的建议：应先确保右室完全恢复
急性肺栓塞患者在恢复剧烈运动和坐飞机旅行前，应确保右室完全恢复正常，低风险患者可能仅需几天，中高风险患者可能需要数周才能恢复。
急性肺栓塞患者出院后，应鼓励其逐渐恢复规律的运动，维持健康的生活方式，每周至少150~300分钟中等强度有氧运动，或75~150分钟高强度有氧运动，或等量的两种运动。
肺栓塞患者在抗凝治疗期间，应避免参与有直接身体对抗的运动或容易受伤的运动。
曾经发生过肺栓塞、已停用抗凝药物的患者，在长途坐飞机旅行（>4小时）时，建议使用弹力袜或进行预防性抗凝治疗。
对于急性肺栓塞患者，应常规评估性生活问题，提供性生活方面的咨询。
肺栓塞后综合征：建议行心肺运动试验
肺栓塞后综合征定义为：急性肺栓塞后经充分抗凝治疗至少3个月后，新出现呼吸困难或呼吸困难加重，运动不耐受，和（或）功能或精神状态受损，其不能用之前已经存在的其他合并症来解释。
对于出现肺栓塞后综合征的患者，建议行心肺运动试验。
对于持续存在呼吸困难或右心衰症状的肺栓塞患者，应排除慢性血栓栓塞性肺动脉高压。
对于由于焦虑或抑郁功能未完全恢复的患者，应给予心理支持。
心血管危险因素：3个月后常规筛查
对于急性肺栓塞患者，建议在3个月后随访时，采用经过验证的风险预测模型来系统评估其心血管风险，尤其是不明原因肺栓塞和（或）肥胖患者。吸烟和高血压等危险因素应在最早时进行干预。
对于合并急性心血管病的肺栓塞患者，建议限制抗血小板和抗凝药物的联合治疗时间。停用抗血小板药物后，患者应继续以全剂量应用口服抗凝药。
对于肺栓塞的救治，国际上还有多学科肺栓塞应急救治团队（PERT）。2012 年，首个多学科肺栓塞应急救治团队在哈佛大学麻省总医院成立，其目的在于快速整合多学科专家意见，对中高危肺栓塞患者进行高效的、组织有序的、基于证据支持的干预措施。
来源：
[1]Optimal follow-up after acute pulmonary embolism: a position paper of the European Society of Cardiology Working Group on Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function, in collaboration with the European Society of Cardiology Working Group on Atherosclerosis and Vascular Biology, endorsed by the European Respiratory Society. European Heart Journal, 07 December 2021
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