对于射血分数降低的心衰，有很多学者主张同时或快速启动肾素血管紧张素系统抑制剂（RAASi）、盐皮质激素受体拮抗剂 （MRA）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）与钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）四类药物。
因为可能发生低血压、肾功能下降和高钾血症等不良反应，这几种药物的启动顺序和增加剂量的策略就很重要。
作者认为，应首先启动低剂量四联药物疗法，然后根据结合心率、血压和有无房颤来进行个体化药物分层或逐渐加量。
具体如下：
类型一：心率正常或较快伴低血压，逐渐增加β受体阻滞剂，考虑伊伐布雷定。
类型二：低心率伴低血压，考虑多巴胺/去甲肾上腺素或置入左室辅助装置。
类型三：低心率，正常血压，调整β受体阻滞剂和ARNI。
类型四：心率正常或较快，正常至高血压，调整β受体阻滞剂和 ARNI，考虑伊伐布雷定。
类型五：正常心率，正常血压，调整β受体阻滞剂和 ARNI，考虑单硝酸异山梨酯。
类型六：房颤，低血压，调整β受体阻滞剂，使用抗凝药物，考虑使用地高辛。
来源：Drug Layering in Heart Failure: Phenotype-Guided Initiation. JACC Heart Fail, 2021, 9: 775-783.
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