近日，美国心脏协会（AHA）发表了非酒精性脂肪性肝病（NAFLD，以下简称脂肪肝）和心血管病风险的科学声明。
文章指出，脂肪肝是动脉粥样硬化性心血管病常见、但未被充分诊断和被低估的独立危险因素，是心血管病的风险增强因素。
另外，在药物治疗方面，胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）对脂肪肝有轻微改善作用外，还有助于改善血糖、减重，降低主要不良心血管事件风险。
随着肥胖和代谢综合征发病率的上升，脂肪肝也水涨船高，全球发病率约1/4。而心血管病是脂肪肝患者的主要死因。
文章指出，要加强临床医生对脂肪肝的认识和监测，提高筛查和治疗的手段，并对患者强调生活方式的改善。
他汀可安全用于脂肪肝
高甘油三酯血症与胰岛素抵抗、糖耐量受损、2型糖尿病、内脏肥胖、肥胖和代谢综合征有关，所有这些都与脂肪肝风险增加有关。
声明称，使用他汀导致的转氨酶升高风险较低，他汀可安全用于脂肪肝，肝功能正常的脂肪肝患者可安全使用他汀。
他汀试验数据的事后分析结果表明，与肝功能正常这相比，转氨酶水平轻中度升高（可能由脂肪肝引起）患者的心血管结局改善更多，且大多人转氨酶水平有下降。
评估脂肪肝：肝功能和超声有缺陷
脂肪肝通常“沉默”，而且由于敏感性和特异性较差，测量丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 和天冬氨酸氨基转移酶 (AST对诊断脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎 (NASH)的帮助不大。脂肪肝患者二者均可在正常范围内。
常规超声虽有一定作用，但不能量化或排除脂肪变性。
肝活检虽是金标准，但贵且不便，同时还增加了并发症的风险。
声明认为，可考虑使用基于超声的肝脏瞬时弹性成像检查（FibroScan），虽然这种检查方法未得到充分应用，但可用于疾病分期及监测。
大多数患者不会进展为肝硬化或肝癌，但部分患者还是难逃魔掌，声明表示，影像学检查联合肝活检，对监测疾病的严重程度和进展或必不可少。
评估心血管风险时，脂肪肝可视为风险增强因素
声明指出，脂肪肝的发生与胰岛素抵抗（伴有或不伴糖尿病）、肥胖（尤其是内脏肥胖）、代谢综合征和血脂异常有关。遗传因素调节脂肪肝发展和NASH进展的风险。
声明指出，脂肪肝的许多风险因素与心血管病相同，在评估心血管病风险时，脂肪肝可以被视为风险增强因素。
表 1 NAFLD的危险因素
代谢/内分泌
胰岛素抵抗
糖耐量受损和糖尿病
高甘油三酯血症，特别是肝脏甘油三酯产生和清除失衡
内脏脂肪
代谢综合征
多囊卵巢综合征
慢性肾脏疾病
脂质代谢障碍
低β脂蛋白血症（归因于 apoB 缺陷）
溶酶体酸性脂肪酶缺乏症
线粒体脂肪酸氧化缺陷（先天性和后天性）
药物
酒精
胺碘酮
阿司匹林（例如，Reye 综合征）
皮质类固醇
洛米他派
Mipomersen
非甾体抗炎药
逆转录酶抑制剂
他莫昔芬
四环素
丙戊酸
遗传因素
脂肪肝家族史
基因变异（GCKR、MBOAT7、PNPLA3、TM6SF2、HSD17B13）
注： NAFLD：非酒精性脂肪肝
饮食：限制甜饮料
生活方式干预是治疗脂肪肝的基石，包括饮食调整、增加体育锻炼、减肥和戒酒。
低热量饮食，无论是低碳水化合物还是低脂，都会降低肝细胞内的脂质含量，低碳水化合物的效果更快，甚至在等热量的情况下也更显著。
高果糖玉米糖浆的摄入量限制在20 g/d之内已被证明可以改善NASH，即使在没有减肥的情况下也是如此。蔗糖加糖饮料是果糖的重要来源。
应尽量减少果糖摄入，因为果糖会加重体重增加，刺激肝内甘油三酯积累，并与脂肪肝患者的纤维化恶化和NASH进展有关。
限制膳食脂肪摄入会降低血浆甘油三酯水平，尤其是当甘油三酯浓度严重升高（9.0~11.3 mmol/l）时。而增加碳水化合物摄入可能会增加甘油三酯水平。
过量饮酒是肝脂肪变性的独立危险因素。乙醇在肝脏中产生大量代谢改变，使肝细胞易于产生过量的脂肪酸和甘油三酯。
如果已经确诊NASH，任何饮酒都会促进疾病的进展，因此应完全避免。
许多脂肪肝患者，体重减轻5%~10%可逆转脂肪变性，稳定或减少NASH。
药物治疗：GLP-1RA有前景
其他治疗目标包括改善胰岛素敏感性、降低血糖和降低甘油三酯。
药物治疗方面，很多新药疗效并不理想。
目前而言，可选择胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），除了对脂肪肝有轻微改善作用外，还有助于改善血糖、减重和降低主要不良心血管事件风险。
利拉鲁肽对非酒精性脂肪性肝炎患者的安全性和有效性研究中，52名活检证实为NASH的超重患者被随机分为每天1.8 mg利拉鲁肽或安慰剂治疗48周。与安慰剂相比，约三分之一的患者应用利拉鲁肽后显著缓解了NASH。
二甲双胍对生活方式干预无反应的脂肪肝患者的生化指标有一定改善。它还能改善大约三分之一的NASH患者的肝脏组织学和肝酶水平，这可能部分归因于体重减轻。
而他汀、依折麦布、贝特、ω-3脂肪酸通常为阴性或结果不一致。
来源：Duell PB, Welty FK, Miller M, et al. Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Cardiovascular Risk: A Scientific Statement From the American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2022 Apr 14.【
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