非ST段抬高急性冠脉综合征，该不该早期介入治疗？欧洲心脏杂志Meta分析

目前，对于大多数非ST段抬高急性冠脉综合征，国际指南建议常规进行有创治疗。中国急性心肌梗死（CAMI）注册登记研究数据也显示，非ST段抬高型心梗患者，如果住院期间未接受介入治疗，2年内死亡风险明显升高（HR=2.375）。

但对于有创治疗的时机，目前仍存在争议。

5月6日，欧洲心脏杂志发表的一项包括17项随机对照研究的Meta分析表明，在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中，与延迟冠脉造影策略相比，早期冠脉造影策略并没有降低全因死亡、心肌梗死、心衰住院、再次血运重建的风险，同时也未增加大出血和中风风险，但缺血事件复发风险明显降低，住院时间明显缩短。

总体而言，与常规治疗策略相比，早期冠脉造影策略在改善硬终点方面并没有优势。

因此，作者认为，国际指南的相关建议需要进一步审议，未来的随机对照研究应聚焦于找出可能从早期冠脉造影策略中获益的预定义高风险亚组患者。

但同时发表的述评指出，实际上该Meta分析的结果与2020年欧洲指南建议是一致的，后者指出，在未经选择的非ST段抬高急性冠脉综合征患者中，早期有创治疗策略并不优于延迟有创治疗策略。

该分析进一步证实，对于非ST段抬高急性冠脉综合征，早期有创治疗不能不加区分地实施，要根据当地是否具备导管室、无创解剖学和功能学检查而灵活实施。

如果具备这些条件，早期有创策略可以明显缩短住院时间，这样就会改善患者周转率、减少医疗费用，同时不会增加出血或中风风险。

如不具备这些条件，风险较低的患者可安全采用心脏核磁、CT血管造影、负荷超声心动图等无创冠脉评估方法，以减少有创冠脉造影和介入治疗相关转诊。

值得注意的是，对于疑似急性冠脉综合征的中等风险急性胸痛患者，近期发表的RAPID-CTCA研究并不支持常规进行早期冠脉CT。

述评指出，需要有好的相关随机对照研究（在高风险非ST段抬高型心肌梗死患者中评估对比早期和延迟有创治疗策略的优劣）或一项最新的患者水平Meta分析，来更好地找出可能会从早期有创治疗中获益的高风险非ST段抬高急性冠脉综合征患者，从而弥补RAPID N-STEMI研究过早终止的遗憾。

该Meta分析共纳入17项随机对照研究、10209例患者，其中5215例采用早期冠脉造影策略，4994例采用延迟冠脉造影策略。两类患者从随机分组至冠脉造影的中位时间分别为3.43小时和41.3小时。

分析结果显示，早期和延迟冠脉造影策略在全因死亡（RR=0.90）、心肌梗死（RR=0.86）、心衰住院（RR=0.66）、再次血运重建（RR=1.04）、大出血（RR=0.86）、中风（RR=0.95）发生风险方面相似，但早期冠脉造影策略的缺血事件复发风险明显降低43%，住院时间平均缩短22小时。

来源：

[1]Timing of invasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J, 06 May 2022

[2]Timing of invasive management of NSTE-ACS: is the time up for early management?. Eur Heart J, 06 May 2022