2月10日，JAMA网络开放子刊发表了由中南大学湘雅二医院周胜华牵头的一项前瞻性、多中心、开放标签、随机对照研究（H-REPLACE研究）结果。
该研究提示，对于错过急诊再灌注治疗时间窗或择期血运重建前、接受双联抗血小板治疗的急性冠脉综合征（ACS）患者，急性期给予口服利伐沙班（5 mg，每日两次）的有效性和安全性均不劣于皮下注射依诺肝素（1 mg/kg）。
作者指出，急诊再灌注治疗可明显降低ACS患者的死亡率，但近半数患者可能会错过急诊再灌注治疗。目前指南建议，这类患者在择期血运重建前，除了接受双良抗血小板治疗，皮下注射依诺肝素是一种优选的抗凝方案。
研究证实，这种策略可减少缺血事件的发生。
该研究表明，对于ACS急性期患者， 利伐沙班5 mg每日两次或许是依诺肝素的合理替代方案。
该研究于2017年1月至2021年5月从我国21家医院纳入2046例错过急诊再灌注治疗时间窗或择期行血运重建术、接受双联抗血小板治疗（阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，每日一次）的ACS患者，以1:1:1的比例随机分为三组，其中两组分别给予口服利伐沙班2.5 mg或5 mg治疗，另外一组给予皮下注射依诺肝素（1 mg/kg），均为每日两次，平均干预3.7 d，随访6个月。
结果显示，利伐沙班2.5 mg组和5 mg组、依诺肝素组的出血（根据国际血栓和止血学会定义）发生率分别为4.7%、5.3%、6.8%，两个利伐沙班组在出血事件方面均不劣于依诺肝素组（HR=0.68，95% CI：0.43~1.07，P=0.005；HR=0.88，95% CI：0.70~1.09，P=0.001）。
三组的主要不良心血管事件（心原性死亡、心梗、血运重建、中风）发生率相似，利伐沙班5 mg组不劣于依诺肝素组（HR=0.60，95% CI：0.31~1.16，P=0.02），但利伐沙班2.5 mg组未达到非劣效标准（HR=0.68，95% CI：0.36~1.30，P=0.05）。
在该研究中，患者平均年龄为65.8岁，70.5%为男士。
对于ST段抬高心梗患者，错过急诊再灌注治疗时间窗是指：发病超过12小时且无持续缺血、血液动力学不稳定或致死性心律失常症状，或无症状患者发病超过48小时。
该研究纳入的非ST段抬高ACS患者是指在24小时内无急诊冠脉介入治疗指征、等待择期血运重建的患者。
该研究不包括接受血小板糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂治疗的患者、出血风险增加或合并严重疾病的患者、有长期口服抗凝治疗适应症的患者（如房颤、静脉血栓栓塞或既往接受机械心脏瓣膜置换术）。
来源：Effect of Rivaroxaban vs Enoxaparin on Major Cardiac Adverse Events and Bleeding Risk in the Acute Phase of Acute Coronary Syndrome: The H-REPLACE Randomized Equivalence and Noninferiority Trial. JAMA Netw Open, 2023, 6(2): e2255709.
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