急性冠脉阻塞是经导管主动脉瓣置换术（TAVR）术中少见但致命的并发症。近日，安贞医院宋光远等介绍了10例应用Chimney支架技术联合All in One 技术预防TAVR术中急性冠脉阻塞的初步经验。这10例患者，男性4例，平均年龄76.2岁，二叶式主动脉瓣3例，术前CT评估均有冠脉阻塞危险因素，并且术中球囊预扩张提示冠脉阻塞。所有患者均经股动脉在镇静或监护麻醉下使用自膨胀式瓣膜完成TAVR，均使用一枚药物洗脱支架完成 Chimney支架技术。冠脉支架置入有8例位于左主干，2 例位于右冠脉，支架平均直径3.7±0.3 mm，平均长度20.6±2.4 mm。5 例患者接受了瓣膜内球囊后扩张及冠脉内球囊后扩张。瓣膜释放后，行升主动脉造影评估主动脉瓣反流，仅有3例轻度反流；导管监测与超声心动图检查均显示主动脉跨瓣压差较术前降低。
手术方法
术中无死亡、心肌梗死、脑卒中、转外科开胸、瓣中瓣、瓣膜移位、血管并发症，新发左束支阻滞3例，三度房室阻滞2例，均于术后第2日恢复。在住院及平均随访7.8±3.7个月期间，无死亡、心肌梗死、脑卒中等主要不良心脑血管事件发生。据介绍，目前，预防TAVR术中急性冠脉阻塞的方法包括应用可回收式瓣膜、降低瓣膜型号、选择腰部较细的瓣膜、经导管瓣叶切割技术（BACILICA）、预防应用冠脉保护及Chimney支架技术等。这些方法各有利弊，适用于不同的患者或解剖结构。Chimney支架技术最初用于动脉瘤修复手术中，后来被借鉴应用于TAVR，将冠脉支架远端放置于冠脉内，近端放置在主动脉壁与 TAVR 瓣膜支架之间，使得整个支架形似烟囱，以避免外科生物瓣膜或者自身瓣叶覆盖遮挡冠脉开口或窦管结合部位，保证冠脉的血供。理论上，Chimney支架技术可以预防TAVR术中所有冠脉阻塞，成为预防冠脉阻塞的必备技术。当然，有些患者左主干较短或过宽，冠脉支架锚定存在困难，如果没有合适规格支架，Chimney 支架技术可能不适用。另外，患者术后口服双联抗血小板药物时间尚未统一，均是各中心经验性应用，术后有支架内血栓可能；再次行冠脉血运重建时，存在一定困难。整体而言，TAVR 术中应用Chimney支架技术相对安全可行。经典的Chimney支架技术是将冠脉导丝和支架预留在冠脉内，需要释放支架时，将支架回撤至恰当位置后释放。传统方法存在以下几个问题：（1）在球囊扩张和瓣膜释放时，为防止冠脉损伤，需要将指引导管回撤至升主动脉，存在导丝和支架系统脱出的可能；（2）由于支架需要突出冠脉开口一定距离，单纯导丝支撑情况下，可能会导致支架推送困难或脱载；（3）瓣膜及支架释放后，评估瓣膜功能后撤出球囊，只保留导丝，如果需要后续操作，存在器械送入困难的可能。Chimney支架技术中应用延伸导管可以克服以上问题，但使用延伸导管时，应注意以下几点：（1）在球囊预扩张前将延伸导管放置在冠脉内，可能会造成冠脉血流通畅的假象，不利于对冠脉开口的评估；（2）送入延伸导管时应谨慎操作，尽量沿球囊或支架系统送入；（3）若支架伸出冠脉开口较长，导管操作可能导致支架被压缩。既往传统的经股动脉TAVR操作是一侧股动脉作为主入路，一侧作为副入路。该中心在临床实践中探索出All in One技术，即取消副入路，将造影导管和输送系统同时置入主入路鞘管完成 TAVR，具体操作是先将瓣膜输送系统送入体内，将胶囊腔段置于降主动脉处，其后可通过同一大鞘送入5F猪尾导管进行操作。目前国内上市经股动脉TAVR器械中除部分系统需使用可扩张鞘或输送器带有内联鞘外，均可应用All in One技术。该技术减少一个动脉入路穿刺，可减少患者痛苦，缩短患者卧床时间，让患者尽早行术后康复；并减少动脉穿刺置管可能的相关并发症。
