心室起搏比例超20%~40%，或需生理性起搏！多心律学会指南

美国心律学会（HRS）、亚太心律学会（APHRS）和拉丁美洲心律学会（LAHRS）联合发布了心脏生理性起搏以避免和减轻心衰的指南。指南适用于正在考虑或正在接受心脏生理性起搏的心衰或心衰高风险患者。

指南引文中有44篇来自中国的研究，温州医大一附院的黄伟剑教授是编委会成员，指南也引用了近期JACC杂志刊登的南京医大一附院邹建刚和阜外医院樊晓寒教授的合作研究。

指南提出十大要点：

1、心脏生理性起搏（Cardiac physiologic pacing）是指旨在恢复或保持心室收缩同步性的心脏起搏，包括传导系统起搏（CSP）和心脏再同步治疗（CRT）。传导系统起搏又分为希氏束起搏（HBP）或左束分支区域起搏（LBBAP）。

2、CRT治疗心衰的证据强度远超过生理性起搏。多项随机对照试验表明，CRT可减少心衰症状，改善左室功能以及提高生存率。多数传导系统起搏的数据都是观察性的，缺乏关于存活率的长期数据。正在进行和计划中的研究可能会为传导系统起搏的使用提供进一步的证据。

3、CRT的疗效有多种定义，包括改善死亡率和心衰住院率，以及心衰、左室功能稳定，或预防心衰进展的临床指标改善。

4、对于右室起搏比例高（超过20%~40%）或患有左束支传导阻滞（LBBB）的患者，应定期评估心室功能，以早期发现起搏或心室不同步诱导的心肌病。

5、对于需要起搏器植入的患者，若预计心室起搏比例超过20%~40%，可考虑心脏生理学起搏，以降低起搏诱导的心肌病风险。

6、对于LVEF 35%~50%的患者，预计右室起搏比例不到20%~40%，或不能从心脏生理学起搏明显获益的患者，选择传统的右室电极植入并最大限度地减少右室起搏，或在有左束支阻滞的情况下选择生理性起搏是合理的。

7、新建议：对于需要起搏治疗但LVEF正常的患者，可进行左束支区域起搏（IIb类推荐）。

8、对于已应用指南指导的心衰患者，若LVEF≤35%、QRS时间≥150 ms、NYHA分级II~IV级，建议使用CRT（I类推荐）。

在不能实施有效的CRT时，推荐使用心脏传导系统起搏（2a类推荐，新建议）；对于QRS时间为120~149 ms的女性患者，CRT可获益（1类推荐）。

对于LVEF 36%~50%、LBBB和QRS时间≥150 ms的心衰患者，用CRT或传导系统起搏以维持或改善LVEF为2b类推荐（新建议）。

9、新推荐：对于LVEF＜35%，QRS同时存在<150 ms或≥150 ms时，且没有左束支阻滞的心衰患者，建议生理性起搏（2b类建议）。

10、在心脏生理学起搏器械的植入和随访期间，双室（CRT）或传导系统（传导系统起搏）的心电图采集必不可少。

之前本刊一项Meta分析表明，左束支起搏治疗慢性收缩性心衰患者安全有效。

来源:

[1]2023 HRS/APHRS/LAHRS guideline on cardiac physiologic pacing for the avoidance and mitigation of heart failure. Heart Rhythm. May 20, 2023.