真武汤证

真武汤应用总结 

朱木通

  

1.伤寒论原文：「少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重、自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之」。 

2.所处病程：凡适合真武汤─杂病除外─者，泰半以上非昏睡状态即是体力沉衰、缺乏生气。所以，指少阴病─尤其真武汤证为急性热性传染病的末期，应该是不争之论。 

3.形成原因一：经传经自然形成：里寒证少阴病真武汤证的形成，依正常病理机转则如伤寒论所记载：从阳病之太阳─阳明─少 阳，以至转入阴病之太阴─少阴─厥阴。这一按步就班、顺次传递的自然的病理机转，中医学谓之「传经」。传经以后的症状不一定形成真武汤证，因为少阴病虽是急性热性传染病的末期，但初期尚属阴病的「表寒证」，所以有「少阴病，始得之，反发热」之麻黄附子细辛证。少阴病而形成真武汤─自然的病理机转─据伤寒论记载：「少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重、自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之」。此条记述少阴病所以形成真武汤证的经过颇为简约明了。文中所谓「二三日」、「四五日」，是指经过时日深浅的略数，并非确数。原文所谓「少阴病，二三日不已」，当作「始得之，反发热」之麻黄附子细辛汤证，或麻黄附子甘草汤证尚存解。「至四五日」云云则指示病邪已由表入里，而形成「腹痛‥‥」等真武汤的症候群，也就是真武汤证形成原因之一。 

4.形成原因二：直中：病者平素体质虚弱：其次即为「直中」，体质的因素，病者平素体质虚弱、生气衰微，一罹病气─尤其是流行感冒等之急性病─即可能直接呈现少阴病征乃至直接形成真武汤证。前述的传经，相当于现代之续发性，而此处的「直中」，即为原发性。亦即「疾病素地」具备真武汤证的体质─此种体质一般都于杂病见之。  

5.形成原因一：经误治形成，其中以误汗居多-大青龙汤证误汗：再次则为人为的病理机转─治疗过误─亦即中医学的变证。由太阳病的桂枝汤证直接变为少阴病的真武汤证，是临床医家所常常遭遇的病例─尤其急性热性病误用发汗剂。此种误汗变证，伤寒论有这样的明训：「伤寒、脉浮缓、身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤主之。」 (太阳病中篇) 「太阳中风、脉浮紧、发热恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱、汗恶风者，不可服。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。」 (太阴病中篇) 以上，前条是明示用大青龙时应注意其是否有少阴证，以防误汗。后一条则暗示误服大青龙汤所能发生的后果。此条虽没有明示误汗后所有诱发的是真武汤证，但从原文「服之则厥逆，筋惕肉瞤」等后遗症推究之，更参照上条少阴病篇，则此条末句所指者为真武汤症无疑矣。 

6.形成原因结论一：杂病除外，以误汗居多：少阴病真武汤证的形成大概如上述三种，就中以误汗，杂病除外─者最多。

7.形成原因结论二：误汗不一定皆发真武汤证：虽然，少阴病真武汤证可能从误汗而续发。但误汗不一定皆续发真武汤证，这在伤寒论随处可以找到，例如：「大汗出后，大烦渴不解，脉洪大」之白虎加人参汤证。「发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲作奔豚」之苓桂甘枣汤证。「太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急难以屈伸」之桂枝加附子汤证，等等都是由误汗变证而来。但此等变证，各证有各证的独特症候群，与真武汤证有判然不同的特征，临床上多加留心自不难鉴别。  

8.真武汤 「证」与其应用范围：生命垂危的末期，治疗使命重大：少阴病的真武汤虽与太阳病的葛根汤、少阳病的小柴胡汤同属应用范围广泛之剂，但因其所主治的对象少阴病，一般都是气息奄奄、生命垂危之末期的症状─杂病除外─在治疗使命上，其重要性远出葛根汤、小柴胡汤之上。盖阳病者因其罹病时日尚浅，体力犹强，纵使治疗有所过误尚不至于不可收拾。至若阴病者，则因其荏苒时日，体力既衰，一般都呈疲惫脱力，甚至有陷于嗜眠或昏睡状态者，此时治疗如稍有过误，则很有可能造成死的转归。因为真武汤大都用在此种场合，所以特别具有重要性。  

9. 叁、关于真武汤的解释：

• 适应症候Syndrom「证」必须以少阴病为依据，且专主里寒：真武汤为少阴病的代表的方剂，其适应症候Syndrom「证」必须以少阴病为依据。但少阴分「表寒」及「里寒」两种类型，而真武汤专主「里寒」，故本文仅将少阴病的「里寒」证解释之，俾符合真武汤证之研究。
• 整个真武汤「证」的本质─状态是在「有水气」，即先有病者全身代谢沉衰，从而水分代谢失常：整个真武汤「证」的本质─状态是在「有水气」，即张路玉之所谓「少阴水饮内结」。少阴病之水气虽与小青龙汤之「心下有水气」有阴阳之别，然皆相当于现今之水分代谢失常。由于水分代谢失常，则非生理的水分发生不正常之偏在，因而诱发浮肿，「腹痛」、「小便自利」、「或不利」、「四肢沉重疼痛」、「自下利」等之定型的症状。
• 此外还很有可能夹杂「仍发热」、「心下悸」、「头眩」、「身瞤动」，「或咳」、「或呕」等等并发的兼证。至于真武汤证之所以形成「水饮内结」者，必是具有上文所揭三种原因─自然的病理机转、体质的因素、治疗过误─之一。这是病者的全身新陈代谢先已沉衰，故水分代谢亦因以失常。
• 真武汤亦名玄武汤，顾名思义；玄武是北方司水之神，在创方当时，则此方专为调理水分而设，所以原典郑重指出「此为有水气」。
• 中医学为治疗方便计：治伤寒以三阴三阳，治杂病以寒热虚实为分类，这是独特的治疗理念。唯本文在于开释真武汤为主旨，故将见于伤寒及杂病者综合叙述之。

10.概括言之：他觉症状（由医者所望见触得者谓之他觉症状；）： 

• 他觉症状一：沉衰无力：为骨骼薄弱、肌肉缺乏紧张力、颜面苍白沉郁(热时可能泛红)，或现浮肿、精神疲乏，是为阴虚证的第一印象。更严重者有陷于嗜眠或昏睡状态。此则伤寒论所谓「但欲寐」、「但欲卧」，或「恶寒而蜷卧」。这里所谓「寐」、「卧」，并非正常的熟睡，而是一种衰弱疲乏之极坐起无力、倦眼常闭的形容词。
• 他觉症状二：全身或手足震颤：此外，全身或手足震颤也是真武汤证的固有症状。这是由于非生理的水分侵犯运动神经，全身或手足之筋肉起纤维性间代性痉挛，以致运动失调筋肉搐搦。原典形容此类症状为：「身瞤动。振振欲僻地」。但此种震颤搐搦症状亦见于苓桂朮甘汤证，即「身为振振摇」是也。但彼太阳，此少阴，其它症候群迥然不同。
• 他觉症状三：身体手足寒：触诊：以身体或手足寒冷为一般通则，原典所谓「手足寒」、「手足逆冷」，即指此。
• 他觉症状四：脉沉细：脉候：大多微细、沉细、沉细数、沉微。间有浮弱者。
• 他觉症状五：腹诊绵软，按之无力：腹候：腹皮大都菲薄，不论陷没或膨满，皆绵软，按之无底力。膨满者则充满瓦斯─气。偶而亦有腹鸣。胃部振水音者则常遭遇。
• 他觉症状六：舌上湿濡无苔：舌候：一般多湿濡无苔，色赤如熟布柿皮者为常见。

11.自觉症状：由病者自述所苦者谓之自觉症状：自觉症状是治病最重要的关键，所以金匮有「问不厌其详」的名训。

• 自觉症状一：轻微的发热症状：他觉虽然有高热，但自觉没有热感，而且未因热的比重而面赤。脉现浮弱数。这是普通感冒，或其它急性传染性热病─即指伤寒─屡屡遭遇的。如肺结核、肺炎、肋膜炎等症，胸部所见没有着明的杂音者，而病势又不见得有明显的苦楚者，用此方的机会最多。
• 自觉症状二：虚寒证的心悸亢进、眩晕，及运动失调：虚证状态而寒证不甚显然，脉沉或沉弱、心悸亢进、眩晕者，或两者兼有者。此种症状有由于热病发汗后而起者，有不经过发汗而起者，不论是无热的胃性眩晕、贫血随伴的眩晕、高血压症的眩晕，但见脉弱而眩晕者皆可应用此方。但与苓桂朮甘汤的鉴别是彼脉沉紧。在中医学上：运动失调的处理法与眩晕同，眩晕而不可起立，或不可步行，起立即身体或手足振颤欲仆地者，则为此方的适应症。应用范围为脑溢血后的口眼喎斜、搐搦、半身不遂、振颤麻痹、眼球震荡症、多发性硬化症。
• 自觉症状三 虚证下痢：下痢，不论其为水状便或泥状便，便中含水多，尿利减少，时或腹部钝痛。大多排便后有脱力感。此种多属贫血性，故手足冷，虽然不一定腹鸣，但得证明腹部软弱，胃部有振水音。
• 自觉症状四 浮肿或属表的渗出性湿性疾患：虚证浮肿，按之软弱无弹力，陷没之处浮复迟缓，皮肤苍白，身体倦怠感，或小便不利，或心悸亢进者最适合。以上诸症状，不论其发于心脏病或肾脏病，皆可应用此方。以此种渗出性浮肿为目标，此方得转用于湿疹类之皮肤病。但此类湿性皮肤病之分泌物大多稀薄；苍面概为贫血性而肉芽生长不良。

12.应用病名：运用之时仍须以「证」为准据：参照各名家的临床报告及笔者自己的心得，真武汤所主的病名有：慢性下痢、鼓肠症、愈着性肠狭窄、虚热、肠伤寒的末期热、麻疹、肺炎、夜尿症、肠结核、结核性腹膜炎、腹水、眩晕症、震颤症、湿性肋膜炎、慢性肾炎、皮肤瘙痒症、胃下垂症、胃扩张、虫垂炎(昏睡期)、慢性水肿、脚气、关节神经麻痹、低血压症。以上罗列的病名虽然如此之多，但运用之时仍须以「证」为准据，方不致误投对象。  

13.笔者自己的治验一：肝炎泻下后之昏睡状态

• 源起：蔡XX，55岁，某镇前任镇长。二年前患轻症脑栓塞，治愈后虽不致半身不遂，但体力已大不如前。45年夏，感觉右季协紧张微痛，不眠，经某博士断定为肝炎，除注射外并服内用药。一昼夜连续泻十余行，遂陷于昏睡状态。于是举家惊惶失措，急延该博士注强心剂数次仍不见效。乃由其夫人召笔者往诊。
• 现状：患者颜面苍白，稍现浮肿，状颇疲乏脱力，静静蜷卧而不动，两眼紧闭，呼吸浅表而微弱。意识似颇蒙胧，所答病状均不明了。手足微冷、脉微细。笔者认为真武汤证具，乃投真武汤以观其后。
• 后记：投药后一夜颇不安心。翌日一大早自发的往探之则已自起洗脸，自去昨夜以前头脑茫茫然然如醉如梦，但觉全身支持不住。嗣后连服三四剂健胜如常时。

14.笔者自己的治验二：胃下垂头痛眩晕

• 源起：四十余岁杨姓主妇，平素身体虚弱，一见便知是阴虚证的体质；即身材高而瘦削，苍白贫血，手足易寒冷，久患胃下垂症。自觉症状为胃部常膨满、钝痛，动辄下痢水状便，居垣口内冷淡，嗜热饮。此外则头重、眩晕、耳鸣。投以人参汤二剂，仅得小康，乃罢药。不久复剧，再用原方依然小差。又罢药。如是，反复年余没有满意的成绩。
• 现状：四十七年十二月三十日突然旧病增恶，此次除旧有宿疾之外更兼腹中雷鸣、下痢完谷、头痛体疼(有没有恶寒发热忘记)，投以桂枝人参汤二剂，胃症状及下痢皆愈。然翌日眩晕更甚，为从前所未有之严重。而且全身及手足皆颤抖不已，此时笔者认为真武汤证已具，乃以真武汤二剂与之。
• 后记：二剂后再来则眩晕尽除，此后续服十余剂，不仅眩晕不再发，则胃下垂亦痊愈。 

15.笔者自己的治验三：小儿麻痹昏睡状态

• 源起：四岁李姓男孩，发育营养均正常。48年1月10日突然发热恶寒、呕吐、自汗淋漓。急延某儿科专家医治，谓系流行感冒。二三日热虽退，但患儿已陷于昏睡状态，自汗不止，同时发现患儿的右足棉软，失去知觉。至是，该儿科医生始知前此之发热恶寒自汗皮肤知觉过敏等复合症候是 Hyne-Mezine 的随伴，于是，于发病后第四日约笔者为之治疗。
• 现状：身体、手足厥冷如冰、昏睡、时时眼球上窜而发轻微痉挛、自汗涔涔然不止、右足已失去知觉而棉软、呼吸微弱。 此时笔者预定先以强心作用之真武汤济其危急，俟苏醒后再慢慢考虑治麻痹方法。遂投以真武汤。
• 后记：仅服一剂，是夜恢复意识，手足稍温，自汗、痉挛皆除。翌日转用桂枝加苓朮附汤二剂以治疗麻痹为目标。但自此则不复再来取药，愈否不得而知。  

16.笔者自己的治验四：脑炎昏睡状态

• 源起：48年6月10日适为己亥端午，笔者与二三知友正欲赴乡下避暑，忽有七岁陈姓男孩由其父亲背负踵门求诊。此时患儿陷于昏睡状态，双目倦闭，手足逆冷，问诊已不可能，乃由其父亲说明其经过：先是6月5日突然发热至40度、恶寒，当时哭说头痛欲裂、项背强直疼痛。旋即呕吐、发痉挛。乃急求治于某专科医生，断为真性脑炎，经抽出脊髓水，驻院治疗五六日而陷于昏睡状态，主治医生始宣告绝望嘱其退院。
• 现状：现在全身厥冷、手足如冰、冷汗不止、项背强硬、颜面苍白中稍现浮肿、呼吸微弱如欲绝、脉细而迟。据云三四日来不但不大便而尿利亦锐减。投以真武汤，嘱其一夜尽二剂。
• 后记：翌日再来已能答复问诊，据其父亲云；昨夜至夜深二剂服尽，乃渐渐苏醒，自行如厕。自云现在头痛、微渴、肢节疼。乃与原方再服四剂，诸症霍然。后转小柴胡汤三剂，遂停药。 

17.笔者自己的治验五：发汗后心脏衰弱手足震颤

• 源起：四十余岁女尼，出家在台东县某佛寺。该寺于八七水灾时受害颇重，为修复募捐计被派西来。据云庚子元月出发浴佛前日抵嘉，是夜发热恶寒自汗。由某佛堂代延西医某注射、投药。然热虽退而汗不止，且并发下述症状。此为49年5月6。即热退后全身感觉不能支持而嗜眠、头眩、外界回转、眼花闪发、心胸痞寒、咽头贴肉、耳鸣、心悸亢进、尿尽闭。身体、手足振振然动摇无停时。急再请医生则谓为急性心脏衰弱，须注射强心剂。然汪射液灌未尽则气欲绝，面呈紫绀色。此时举座惊惶，一面打电往台东，一面预备后事。当时适该堂某老尼曾因此种急病为笔者治愈，遂推荐笔者往为诊治。
• 现状：至则患者已苏醒，但上述症状仍在，答复问诊时言语犹断续不甚明。乃根据误汗变少阴证之原则投以真武汤，是晚服一剂，深夜再服一剂(当时分量；茯苓五钱、白朮三钱、白芍二钱半、附子钱半、生姜二钱)，
• 后记：旋吐水，陆续吐水约一唾壶，于是霍然如大梦初醒。翌日往诊则已自起进稀粥。自云今日唯觉温温欲吐，投以原方，兼用理中丸。二日后要往中部劝募，乃再以理中丸赠之。