一案:黄某,男,21岁,学生。2015年4月11日初诊。主诉:遗精反复发作近半年。现病史:近半年来遗精反复发作,长则七天左右发作,短则每天发作。平素精神差,肢软乏力,睡眠时醒,饮食可,大便日一次,小便清长,时夜尿一次。舌尖红,苔白略厚,脉缓。处方如下:桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,煅龙骨20克,煅牡蛎20克,灯心草10克,莲子心10克,黄柏15克,知母10克,蛇床子20克,金樱子15克,锁阳10克,五味子20克,杜仲10克,炒栀子10克,泽泻10克,狗脊10克。颗粒剂,7剂,水冲服(下同)。
按:《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》:“夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩,发落,脉极虚芤迟,为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交。桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”遗精一症,虽多与湿、火有关,而本患者病程较长,平素精神差,肢软乏力,并且无明显火旺、湿盛之象,故考虑为虚劳失精,乃心肾不交,心神不御精,肾精不养神而致精关不固,当以桂枝加龙骨牡蛎汤补虚调阴阳,固肾保肾精。患者见舌尖红,考虑为肾水不能上济心阴致心火偏亢,故用灯心草、莲子心、黄柏、知母等清心泻火养阴之药,并酌加金樱子、蛇床子、锁阳振奋阳气,固肾涩精;狗脊、杜仲补肾健骨强筋,以及泽泻等药利湿泄浊,全方共奏调补心肾、涩精止遗之功。
二诊(2015年4月18日):服药期间症状未发。现精神好转,睡眠可,大小便正常。舌尖红,苔白略厚,脉缓。守2015年4月11日方去狗脊,加枸杞子20克,法半夏10克,土茯苓20克,炙龟板15克。
按:二诊时患者症状改善,效不更方,故仍以原方加减。舌尖红有阴伤之象,故去温燥之狗脊,加滋阴益精之枸杞子、炙制龟板;舌苔仍白厚,加法半夏、土茯苓以祛痰利湿。
三诊(2015年4月25日):症状未发。舌尖红,苔薄白,脉缓。守2015年4月18日方加淡竹叶10克,红景天15克。服药后患者症状基本消失。
按:三诊时,患者症状明显好转,而舌尖仍红,故加淡竹叶清心泻火利小便,并用红景天益气滋阴。
二案:李某,男,20岁,学生。2015年5月9日初诊。主诉:遗精反复发作近两年。
现病史:近两年来遗精反复发作,短则一周发作两次。睡眠梦多,甚则失眠,难以入睡。饮食可,大便可,小便黄。舌红,苔淡白稍厚,脉缓。处方如下:桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,煅龙骨20克,煅牡蛎20克,益智仁15克,五味子10克,蛇床子20克,黄柏10克,乌药10克,知母10克,土茯苓10克,苍术15克,陈皮10克,萆薢10克,淡竹叶10克。颗粒剂,7剂,水冲服(下同)。
按:一诊时因考虑患者病程较长,除睡眠不安稳之外,饮食、二便、舌脉未见明显异常,故试投以桂枝加龙骨牡蛎汤,一则调和阴阳、涩精止遗,二则镇潜摄纳、安神助眠。并酌加清利中下焦湿热之药,因患者舌红,小便黄,考虑下焦湿热所致。
二诊(2015年5月16日):一周一来遗精发作三次,睡眠可。大便可,小便黄。舌尖红,苔薄白,脉缓。处方如下:淡竹叶10克,龙胆草10克,炒栀子10克,黄柏10克,萆薢15克,益智仁15克,五味子10克,知母10克,煅龙骨20克,煅牡蛎20克,土茯苓15克,苍术10克,炙鳖甲6克。
按:患者二次就诊时,遗精一周以来发作三次,症状加重。即思虽方中使用了清利湿热之苦寒之药,而桂枝加龙骨牡蛎汤全方偏于温性,桂枝、益智仁、五味子、蛇床子、乌药以及陈皮均为温性之药,全方偏于温燥,似与患者病机相违。而患者仍见有小便色黄,舌尖红,故当辨为心火炽盛,下移小肠及下焦湿热为患之证。故改以清利为主,兼以补。方中淡竹叶、炒栀子清心火、利小便,导三焦游离之火从小便而出;龙胆草、黄柏、知母、土茯苓、苍术清利下焦湿热与邪火;五味子、益智仁、煅龙骨、煅牡蛎固涩肾精;萆薢清热利湿泄浊,与收涩之药相反相成,协调为用。并用炙鳖甲一味滋阴填精,是寓清中有补之意。
三诊(2015年5月23日):一周以来遗精发作一次。小便偶有胀痛感,夜尿一次。舌尖红,苔薄白,脉缓。处方如下:炒栀子10克,淡竹叶10克,灯心草10克,知母10克,黄柏10克,金樱子15克,桑螵蛸10克,五味子10克,煅龙骨20克,煅牡蛎20克,萆薢15克,远志15克,熟地10克,荔枝核15克。
按:三诊时患者症状明显改善,证明药证相符,行方施治思路对矣。龙胆草一味,其苦寒之性甚,不宜久用,故去之。加熟地以补血滋阴益精,荔枝核行气消胀止痛,远志交通心肾而安神,金樱子、桑螵蛸固精缩尿止遗。方中药物微有调整,总体思路仍以泄心经之热,清下焦湿热为主,兼以涩精止遗,利湿泄浊。
四诊(2015年5月30日):一周来无发作,时腹泻,余无不适。舌尖红,苔薄白,脉缓。守2015年5月23日方去熟地,加黄连6克。嘱患者少吃辛辣温燥之食物。
按:四诊时患者遗精一周来未发作,去滋腻之熟地,加黄连以清心泻火。
五诊(2015年6月6日):一周来遗精未发。睡眠可,二便正常。余无不适。舌尖红,苔薄白,脉缓。守2015年5月30日原方再进5剂以巩固疗效。
按:五诊患者病情明显好转,故再投以原方五剂巩固疗效。
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