[转载]李玉宾中医学习群【临床带教9月25日网络课】后

   我们今天讲的病案是位女性患者，30岁，我们看这个病案的标题：左脚跟疼加上排四门牙紧涩，从这个标题我们可以得出一个结论，这可能是有肾虚了。这是位女性患者，30岁，居住在北卡州，是北半球，身高167，体重74公斤，从这个身高体重上我们可以得出个结论：偏胖，痰浊或者说痰湿比较重一些。
   我们来看下她的主要症状：最近一年左脚跟站立或者走路后非常容易疼痛。左耳道容易痒。这两个症状我们可以得出肾虚的一个象，脚跟疼痛一般是属于肾虚，因为脚跟有两条经脉循行脚跟两侧，外面是足太阳膀胱经，经过脚踝的昆仑穴到达至阴穴。还有内侧是从脚底的涌泉穴上行至太溪穴，是环绕着脚跟上行的，我们知道足少阴肾经和足太阳膀胱经是相表里的，所以一般足跟疼痛我们认为是肾虚的。左耳道痒也是肾虚的象，我们知道肾开窍于耳。
   再往下看，前年3月肾虚肺寒咳嗽被某国医多下小青龙汤后出现上排四个门牙尤其是中间2门牙两边的两颗门牙紧涩难受，求医至今没有医治，非疼痛，哭泣或者运动出汗多后感觉越发明显，晚上比早上明显。西医牙医角度来看没有任何问题。但牙齿的不舒服感让我很困扰，也开始出现牙缝轻微增大，以及上排牙轻微外翻。我们知道肾是主骨的，牙齿是骨之余，而且西医诊断也没什么问题，没有牙龈红肿，蛀牙等，所以这个患者的牙齿问题是要归结于肾虚牙痛的象，肾精亏虚没法荣养牙齿，出现了一个干涩的象。
   整体容易畏寒，这是精血亏虚了，每天上午大便一次，规律成形，偶尔拉肚子，极其偶尔干。白天小便适中，夜尿2次。鼻子偶尔会有半边轻微堵塞，早起爱打喷嚏。容易有痰，多为透明。有时有轻微腰酸。从今年春天开始，身上时而会有一些地方不定处地痒，挠后会产生轻微粗疹，但很快会消掉。这里有鼻炎和荨麻疹的症状，在网络上听过课的同学都知道，鼻炎和荨麻疹其实都是一个病机的，鼻炎一般是脾气虚引起的肺气虚，导致肺的宣发肃降出现问题，所以容易打喷嚏，一冷就更加明显。而荨麻疹，我们知道土是生金的，金属肺，肺主皮毛，荨麻疹也是肺的宣发肃降出了问题。肺金是由脾土所生，所以脾肺都出了问题，才会产生荨麻疹，当然中土的问题一般都伴有肾精虚的病机。
   近2年头部觉得没有之前清爽，记忆力减退，每晚多梦，早起疲倦，这是木气升达不顺畅的表现，木气升达不上去，上焦的清阳没法升达，头脑就会不清楚，记忆力减退。两眼鼻梁最近一年出现一道淡淡的皱纹，这个位三十岁的女性，出现皱纹应该是肾精亏虚，精血无法荣养肌表皮肤，就像土地没有水来滋养而干裂。晚上和早起最明显。容易困倦懒得动，痰较多。胃口一般，消化偏弱，午睡后胃有一些满和不舒服。运动出汗后容易冷。阴天暗处眼睛容易有轻微的模糊和不舒服。月经容易推迟，不痛经，血量偏少一些，5天结束。从这里说明她血虚了，我们知道机体的血必须先满足于五脏、六腑、官窍等主要器官的需求，剩下的血才能用于月经。所以月经推迟的人一般有两种情况，要么就是血虚，血液已经满足不了脏腑供血，更不要说来月经了，还有就是肝郁的女性，木气无法正常疏泄，这种也容易出现月经推迟，但这种往往伴有脾气暴躁、痛经、乳房胀痛等问题，而这个患者还是以肾精亏虚为主，木气郁滞也会有些。容易黄带异味，我们知道白带是个痰浊的象，黄带是中土不运，痰浊不化，郁在下焦，郁而化火而致。有西医所说的宫颈糜烂，肝上有一个小囊肿，胆囊壁毛糙，这都是肝郁的象，肝郁肝血不足，胆囊壁就容易毛糙，轻度脂肪肝。刚才我们分析她的身高体重，可以看出她是偏胖的，偏胖的人一般会有脂肪肝。
   综上所述，我们分析她的症状就是一派虚象，肯定是本虚的，虚象包括肾精亏虚、脾虚、木气升达的力量很弱、肺气虚等都是一派虚象。
   我们来分析一下她这个发病及治疗过程，2010年新婚，和老公吵架磨合很多，脾气急躁易怒，这是肝郁气滞的一个实象，跟刚才分析的虚象结合起来就是本虚为主、标实为辅的病机。素来手脚畏寒肾虚，前年3月尿频达到十分钟1次，但当时没有接触过中医，又在国外，没有任何概念，意识到身体很差去跑步锻炼，但却因此吸入凉气，引发了咳嗽，当时找西医看不出任何端倪，遂求医倪海厦医师的高徒治疗，但事后才发现，未虑及我的肾虚情况，下了小青龙汤原方，服用后反而浑身发冷，后又加入附子等改方调理，效果有，但不佳，后回国找某著名国医调理，依然给下小青龙汤加上丹参太子参以及三子养亲汤，该方开出22付，服第一剂甚效，后来乏效，到十余剂时，开始出现心悸，手脚汗出不收，但当时缺乏中医常识，继续按该国医的方子吃到22付结束，出现了门牙两边那两颗尤其是右边不舒服，紧涩，当时是早起感觉不到，早起后就开始有感觉，逐渐变为左边也一样，然后波及中间两颗门牙，并出现很轻微的松动。因此不敢再吃中药，我们都知道三子养亲汤还有小青龙汤是治疗外感风寒的方子。特别是小青龙汤，是《伤寒论》它主要是针对外感风寒兼内有脾虚痰饮之象的患者。
   这个方子里有几味药象麻黄、桂枝、干姜、半夏、细辛，还有三子养亲汤里有一味白芥子，这些都是辛温升达的药，容易伤到体内阴精。虽然说回国之后的方子里有太子参给她辅佐了一下，但这么多辛温发散的药才佐上一味太子参的话，未免有点杯水车薪。因为她本身肾精就不充足，又给她用上大量的麻桂细辛这类的药，阴精就耗损的更厉害了，这就导致了她肾精亏耗得更明显，就出现了牙齿松动、干涩等症状。
   小青龙汤一般辨证准确的情况下，我们也只是三到五剂，中病即止。如果还没有好就要另求他法了，毕竟这种辛温发散的药是容易伤及阴精的，不能用的太过。古时侯用这个小青龙汤效果会特别好，现在用效果没有那么好，一方面是医生的辨证问题，另一方面就是古今人的体质差别分特别大。古人一般都是日出而作、日落而息，思虑也没有这么重，冷饮和反季的水果也没有，也没有那么多的肥甘厚腻的食物。而今人确相反了，所以现在的人就容易出现肾精亏，中土阳气虚，痰浊也更重等症状。
   再加上今人的生活状态是耗散比较过的一个状态，比如思虑重，熬夜上网，看电视等等，导致人体的腠理比较疏松，是一种外张的状态，偶尔受了风寒肌表也是比较开散的象。所以现在人受了寒，适合用麻黄汤的已经不太多了，特别是城市里的人们，桂枝汤症反而是更多些。
   有半年是自己休养，但那半年每天要吐上百口白痰。半年后逐步好起来，不吃药反而好转，人体是有个自我修复的能力，吐痰减少，咳嗽已经消失，除非刺激，大笑等略微容易咳嗽，否则已经不会咳嗽，而且白天不再尿频，但逐步出现了月经量减少，月经量减少也是个逐渐耗损的过程。
   我们来分析一下她的主要症状，从她这个自己描述的脉象来看，两边的尺脉都是比较弱的，这也是肾精亏虚。她这个面色，这一年来两颊容易粉红，经常被人说是气色很好，我们看到脸发红的这个象，其实这是上焦虚火没法敛降下来，导致脸会一直发红，这是一种病态。她还说眼白里会有血丝，同时印证了刚才上焦虚火无法下敛的象。最近一年容易脱发，也是肾精亏虚的象，发为血之余，脱发就是头发没有滋养了，就像花草树木没有给它水份，就容易干枯了。这个患者容易发脾气，性格比较急，不太容易开心，这也是肝郁，压抑得比较多，肝郁比较明显，气分郁滞肯定是存在的。我们分析的结论也是本虚为主，标实为辅的象。
我们看下这个舌苔，

   我们望诊舌头，首先看这个舌头的神气，这个舌头还是很有神气的，还是比较淡红色的，神气还是足的，神气足一般也不会得什么大病，毕竟年纪才三十岁嘛。
   这个舌头是比较薄的一个舌头，左右两侧有齿痕，她拍的不是太清楚，细看还是能看出来的，这是脾肾两虚的象。我们知道脾肾两虚一般舌是比较软的，湿哒哒的，就象北方人和面，水加多了的那种感觉。但这个患者没有出现这种象，舌的感觉反而是偏硬，说明她气郁的是很明显的。
   她这个舌的舌尖是特别红，有很多小红点，舌尖部这是心肺的地方，是人体的上焦，舌根部是人体的下焦，是肾的地方。我们都知道心火要下潜来温暖肾水，而使肾水不过寒，而下焦肾水要上济心火，而使上焦心火不致过热。而这个舌尖部特别的红，说明上焦虚火是很旺的，是心火不降的一个象。
   下焦是痰浊很重的象，《伤寒论》说，病痰饮者当以温药和之。下面出现这个厚的苔，说明她下焦是虚寒的，为什么出现下焦虚寒？我们都知道阴阳是和合的，而这个患者她肾精是亏虚的，阳气必然也亏虚。她舌苔是中部和根部特别的厚，然后舌中间是凹陷的，这都是精亏脾虚不运而导致水湿停聚，这是脾肾阳虚，火不生土的一个象。这个舌质整个是比较红润的，不暗，也没有明显的裂痕，说明她是气分郁滞的比较明显一点，血分瘀滞的不是太明显。
   我们从舌象得出的结论就是脾虚不运、肾精亏虚、肝郁气滞、上热下寒的一个情况，这和我们上面对症状的分析的完全吻合的。那我们就来讲一下这种情况要怎么治疗，这种情况治疗会比较简单一点，我们治疗分两个步骤，因为这个舌象给我们的感觉是比较鼓、比较硬，所以我们第一步以流通为主，兼顾扶正，就是疏肝调气，运中化痰为主，兼顾补补肾精。待舌苔较干净、舌体软下来以后我们慢慢过渡到以扶正为主，兼顾疏达肝气。从流通过渡到扶正的一个环节，这样等邪气袪，正气慢慢扶持起来了，患者的所有症状都会慢慢消失下去的，所以我们治病要从病机入手，而不是入症状入手，病机慢慢调过来，症状也自然慢慢消失。当然我们希望患者在生活习惯上也要配合治疗，晚上要早睡，因为长期熬夜、看电脑都很耗损阴精，不利于身体恢复，同时情绪上也要懂得自我调节,少发脾气，可以闭目养神、打打坐，有助于虚火的敛降。

   大家有什么疑问可以提出来我们一起学习下，也可以自己拟方子在一起探讨。

问：干姜6，炒山药20，山楂6，丹参15，柴胡12，枳壳6，香附12，桔梗12，白蔻6，竹茹12，生白术25，枳实3，当归12，升麻12，枸杞子20，五味子6，肉桂4，桃仁8，黄精20，大枣5个，全瓜蒌12，黑丑3
答：这个方子整体以流通为主，开得很好，但有一点要注意，就是这个患者肾精亏虚的比较厉害，中土比较弱，山楂为6克说明他考虑患者虚的一面，比较山楂的磨化是比较强的。但是这个患者用10克也没有什么问题，也毕竟年轻嘛，中土还不至于虚得太厉害，所以用10克会更好。像枳売、香附、桔梗这些都挺好的，都是行气的药，桔梗在行气过程中还有化痰的作用。生白术比炒白术更柔润、滋养，以前老中医用大量的生白术来治便秘，效果还是挺好的。生白术比炒白术多了个养脾胃精气的作用，但是没有炒白术有燥湿能力强，这个患者她痰湿比较重，我们建议还是用炒白术会比较好。还有就是这个患者我们现在的治疗思路要以流通开散为主，如果白术用太多的话，用到25克，会把中土给固住了，就是它流通力量会大大减小，所以我们一般白术不用这么大，或者少量的苍术也是没有问题的。然后这个五味子，我们刚才说了，刚开始流通的时侯肉桂也行，五味子先不用，等后期虚象出来，我们再把五味子加上去比较好一点。

问：干姜6山药20山楂10丹参12红花6桃仁8当归12黄芪20升麻12柴胡12桂枝6枳壳6枳实5知母20白术20半夏8竹茹12豆寇6木瓜15肉桂6砂仁6枸杞15黄精20醋龟甲6黑丑3酒大黄5全瓜篓12红枣6个西洋参5 
答：这个患者她现在气郁的比较明显，我们还是不建议用黄芪，用点升麻就好了。我们现把这个流通开了，虚象明显了再把黄芪加上去就比较好了。这个患者我们现在是以升达为主，知母这味药有敛降右路的一个作用，偏凉性的一个药，用药方向就不对了。我们可以在流通之后，待中焦阳气慢慢恢复后，再把知母加上去，毕竟她现在中下焦还是偏寒一点。白术也用多了一点点，其他都挺好的。还有醋鳖甲，以前老师也用过鳖甲，但现在很少用，因为毕竟是动物药嘛，我们还是少用一些比较好，减少一些杀生。而且这个患者血分上的瘀结也没有那种严重，所以没必要用鳖甲。还有西洋参，现在以流通为主，正气不至于太虚，所以用西洋参有待商榷。

问：干姜6 炒山药20 熟地20 枸杞15 肉桂6 山茱萸10 丹皮12 丹参15 柴胡9香附9当归12 升麻12 陈皮6 半夏9 桔梗9 枳实5 白蔻6 竹茹12 酒大黄5 黑丑3 大枣5个五味子 6 
答：五味了不建议用，刚才说过了。山萸肉补养肾精和五味子不太一样，它的方向往回收，但是这种收就像一个不透气的网，往回收达到一个补肾的效果。当然山萸肉也有流通的作用，它收回来，然后慢慢的流通，但是这位患者气郁的比较明显，不适合用山萸肉，这样往回收的话，容易导致她的气郁会加重，不建议用。像张锡纯经常用大量的山萸肉，经常是在急症固脱的时候用。而这里用到山萸肉，因为气郁很明显，最好不用。

问：柴胡30桂枝15桑白皮15枇杷叶30干姜20白芍20枳壳15党参15生龙牡30威灵仙30炙甘草10炒白术15酸枣仁30淫羊藿20龟板15山芋肉30补骨脂20车前子20
答：柴胡桂枝是升达左路的药，但是柴胡桂枝的量我们不建议用这么大，因为这个患者肾精亏虚的比较厉害。桑白皮、枇杷叶、白芍、枳売都是降右路的，包括龙骨、牡蛎都是降右路的。中土的药就只用了炒白术和甘草，中土的药偏少了一点。还用到淫羊藿、龟板、山萸肉、补骨脂滋补肾气。这个方子就是开的量偏大了一点，左路升达偏重了，升左路降右路，这个升降的幅度力量太大了，中土不知道能不能承受得住。这个一气周流我们首先要考虑一个通路的问题，当患者气瘀滞都减轻了，只需用轻微升降就可以达到效果。而这个患者气郁的还是比较明显的，药先破气，不能一味的升降，这样是不好的。所以他这个通路和中土的问题没有考虑。

问：干姜6  山药20 山楂8 丹参15柴胡12 陈皮8 丹皮12元胡15白豆蔻6竹茹12 苍术10 枳壳5桔梗12 熟地30 砂仁6  枸杞子20酒大黄5全瓜蒌12
答：他这个方子挺好的，左路升达的有柴胡、陈皮，包括一些血份的药也用到，这个患者血份瘀结不是那么明显，气份瘀结更明显一些，元胡换成香附会比较好一些。用了丹皮，这个患者有气分的瘀结，多多少少也会有血分的瘀结，所以用上丹皮也是不错的，丹皮可以清上焦的郁热。因为她这个血瘀不是很明显，所以酒大黄最好还是不要用。她主要是气份瘀滞比较重，加上痰气比较重，所以我们用黑丑或者冬瓜仁更好一点，酒大黄我们就不用了。对她这个痰湿比较重的话，熟地30克也是多了点。

问：症状都在左边，左不升的原故吗？为什么牙齿只有固定几颗疼，而不是个整体疼痛？
答：肾虚导致的牙齿疼痛一般都会好多牙齿疼，但是她体内的瘀结比较重，气郁得比较重，就会导致肾精上承滋养牙齿不均匀，所以她肾精的分布也是有差异，就会导致有些牙齿疼涩，有些不会。就像舌苔，为什么有些人会有剥苔，道理也是这样子，因为脾胃的精气上达于舌头不规整，舌头就会有剥苔。

问：她舌上有红点，我认为是血瘀有热，如何把这套理论和一些经验药结合？
答：舌上红点是虚阳上越的象。一些经验药其实是很好的，你比如说一个胃酸的一个患者，如果你用海螵蛸也没有问题的，当你把这理论学会，再把经验药结合起来会灵活很多。

问：她舌上有红点，用点薄荷好吗？
答：可以适当用点，薄荷有升达肝气和清上焦瘀热的作用。但是不要用太久了，比较薄荷是升散的，升散的药还是会伤阴精的。

 

最后提供一个完整的处方（仅供参考）
干姜（打）6炒山药20山楂10丹参15柴胡10陈皮6桔梗12白芥子（打）4香附15白寇（打）6竹茹12炒白术15枳实5当归10升麻10肉桂（打）6桃仁（打）8枸杞15砂仁（打）6黄精20瓜蒌15黑丑（打）3大枣5个

 

附问诊单：

1、患者基本信息
性别：女            年龄：30
出生年月日：         居住地：美国北卡州
婚否：已婚，准备要小孩         
身高：167cm          体重：74kg               

2、主要症状（请详细描述）：
最近一年左脚跟站立或者走路后非常容易疼痛。左耳道容易痒。
前年3月肾虚肺寒咳嗽被某国医多下小青龙汤后出现上排四个门牙尤其是中间2门牙两边的两颗门牙紧涩难受，求医至今没有医治，非疼痛，哭泣或者运动出汗多后感觉越发明显，晚上比早上明显。西医牙医角度来看没有任何问题。但牙齿的不舒服感让我很困扰，也开始出现牙缝轻微增大，以及上排牙轻微外翻。
整体容易畏寒，每天上午大便一次，规律成形，偶尔拉肚子，极其偶尔干。白天小便适中，夜尿2次。鼻子偶尔会有半边轻微堵塞，早起爱打喷嚏。容易有痰，多为透明。有时有轻微腰酸。从今年春天开始，身上时而会有一些地方不定处地痒，挠后会产生轻微粗疹，但很快会消掉。
近2年头部觉得没有之前清爽，记忆力减退，每晚多梦，早起疲倦，两眼鼻梁最近一年出现一道淡淡的皱纹，晚上和早起最明显。容易困倦懒得动，痰较多。胃口一般，消化偏弱，午睡后胃有一些满和不舒服。运动出汗后容易冷。阴天暗处眼睛容易有轻微的模糊和不舒服。
月经容易推迟，不痛经，血量偏少一些，5天结束。
容易黄带异味，有西医所说的宫颈糜烂，肝上有一个小囊肿，胆囊壁毛糙，轻度脂肪肝。

3、发病及治疗经过（请详细描述）：
2010年新婚，和老公吵架磨合很多，脾气急躁易怒，素来手脚畏寒肾虚，前年3月尿频达到十分钟1次，但当时没有接触过中医，又在国外，没有任何概念，意识到身体很差去跑步锻炼，但却因此吸入凉气，引发了咳嗽，当时找西医看不出任何端倪，遂求医倪海厦医师的高徒治疗，但事后才发现，未虑及我的肾虚情况，下了小青龙汤原方，服用后反而浑身发冷，后又加入附子等改方调理，效果有，但不佳，后回国找某著名国医调理，依然给下小青龙汤加上丹参太子参以及三子养亲汤，该方开出22付，服第一剂甚效，后来乏效，到十余剂时，开始出现心悸，手脚汗出不收，但当时缺乏中医常识，继续按该国医的方子吃到22付结束，出现了门牙两边那两颗尤其是右边不舒服，紧涩，当时是早起感觉不到，早起后就开始有感觉，逐渐变为左边也一样，然后波及中间两颗门牙，并出现很轻微的松动。因此不敢再吃中药，有半年是自己休养，但那半年每天要吐上百口白痰。半年后逐步好起来，吐痰减少，咳嗽已经消失，除非刺激，大笑等略微容易咳嗽，否则已经不会咳嗽，而且白天不再尿频，但逐步出现了月经量减少，双脚跟走路久后疼痛，久站也疼痛，尤其是左脚跟不需要久站就会容易疼痛，眼睛在暗处容易模糊且喜欢亮，但在阳光下又感到畏光以及每夜多梦头脑不清爽等症状。中间有吃过4个月的肾气丸，对牙齿没有帮助，且吃市面上的肾气丸容易上火，只有吃古方的以及倪海厦的汉唐方的才不上火。也曾尝试多种中药配方的古方牙粉，均无明显改善。

5、身体状况（可多选，不知道的可不选）
脉（左）：浮取可取左关，弦。左尺细弱，左寸重取略有。
脉（右）：浮取可取右关，滑，沉取三部都有，弱，右尺细滑。
面色：最近一年两颊容易发粉红，经常被人说气色好，但我个人怀疑是心的问题。
眼： 有时候眼白有红血丝。多数时候望诊无异常。
舌：舌苔腻，脾胃位置有凹陷，薄，轻微的裂痕，舌尖，舌前部和两边有大量红点，下焦对应的部分也有一些红点。舌苔两边厚一些，中间最薄。有齿痕，苔腻，黄白苔或者白苔，颜色粉白色稍微偏紫。
耳：偶尔轻微耳鸣，左耳道容易痒。
目：有一些畏光，也容易有一点模糊，生病后本能不喜欢暗。
口：不容易口渴，偶尔粘。 嘴唇时而干。夜晚需要涂唇膏才会舒服。
鼻： 早起或者受凉容易有一边轻微堵塞，多为左边。  
腹： 小腹容易凉。
手： 容易凉。  
背： 偶尔肩胛骨疼，大椎附近容易有些疼痛。
腰： 久站后容易酸。
腿：容易凉。
膝：容易凉。
足：容易凉。
头发：最近一年开始秋冬容易掉发一些，之前不会，头发较为有光泽。
手指：一般除了2个小拇指外都有月牙，但出来得不多。指甲有竖纹

6、日常状况（可多选，不知道的可不选）
饮：少，口渴才喝，不容易口渴。        
食：适量，曾经很喜欢外食并且爱吃辣吃咸，已经纠正过来一年多了，目前饮食比较清淡一些，米面穿插来吃。但爱吃肉的习惯还在改中。
睡眠：之前熬夜，现在有纠正，一般10点半到11点之间入睡。极少失眠。但夜夜多梦，早起很疲倦。
大便： 一日一次，规律成形，偶尔拉肚子或便秘，多与饮食有关。
小便：由温变冷的时候，小便会增多色清，多数时候次数合宜，淡黄色。
房事： 1个月1-2次。

7、其他描述（最近情绪、运动）
情绪体态都很像黄煌老师所说的半夏体质，出生在8月底，可能也有一些半夏体质。工作原因坐得比较多，最近半年有意识开始运动，每天坚持跳跳操，走走路。情绪之前易怒，最近1年调整得不那么容易怒了，但依然是急脾气，并且容易不太开心。