《伤寒论》中苓桂术甘汤见于太阳病篇第67条,原文曰:“伤寒,若吐,若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者茯苓桂枝白术甘草汤主之。”此方乃是治脾阳虚所致水饮内停之证。真武汤见于太阳病篇第眨条,原文曰:“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身膶动,振振欲擗地者,真武汤主之”和少阴病篇第316条,原文曰:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。”此两条虽起病不同,但病机则同是肾阳虚而水饮为病。唐宗海《伤寒论浅注补论》释道:“心下逆满,是停水不化;气上冲心,是水气上泛,与真武汤之心下悸同意,起则头眩,与真武汤之寒水上冒头眩同意;若不发其汗,则虽内有寒水,而经脉不伤,可免振寒之证。若再发汗,浊其表阳,则寒气侵淫,动其经脉,身遂为振摇,与真武汤之振振欲擗地亦同。但真武汤证重,故用附子以温水,此证轻,故用桂枝以化水也。”唐宗海所释说明两证虽症状描述不同,但均为阳虚水泛所致水饮内停,只是苓桂术甘汤证轻,病位在脾;真武汤证重,病在肾。两证皆可产生水肿、喘促、心悸、肢体沉重、振振摇或身膶动,振振欲擗地,小便不利、大便溏,脉沉紧的症状,这些与现代医学的慢性心功能不全的临床表现有相似之处,导师宋俊生教授从医执教30余年,治学严谨,临床经验丰富,每遇此证多遵仲景之旨论治,应用苓桂术甘汤或真武汤,据证而辨,灵活加减形成了自己的治疗特色,每每效果甚佳。笔者有幸随师侍诊,特将其临床验案报道如下,以飨同道。
1 苓桂术甘汤的应用
案1 胡某,男,74岁。初诊时间:2006年12月17日。患者2年中曾因冠心病,高血压住院2次。半月前出现头晕,双下肢水肿,胸满而喘,气短乏力,遂来我门诊治疗。现症:面色萎黄,形体适中,双下肢水肿,按之凹陷不起,伴有胸满而喘(听诊:两肺底布满湿罗音),心悸气短,劳累后加重,口苦口干欲饮,饮二溲一。小便量少,大便质稀,偶失禁,时常遗便于裤。肢体沉重,上楼时自觉下肢无力,振振欲擗地,乏力思睡,四肢温。舌黯苔黄厚,脉沉滑。BP:170/80mmHg。处方:苓桂术甘汤合小陷胸汤化裁,茯苓30g,桂枝10g,白术10g,生甘草10g,黄连3g,川贝10g,瓜蒌15g;佐以利水消肿,车前草20g,大腹皮15g,冬瓜皮15g,并佐以白芍10g敛阴。剂量及煎服法:7剂。水煎服,日1剂,分3服。二诊:下肢水肿及心悸、喘促减轻,但劳累后仍喘不得息,小便量增加,大便可控制,质仍稀,口苦消失。但胸闷气短未见明显减轻。舌黯淡苔黄白相间,脉沉紧。原方减去小陷胸汤,以苓桂术甘汤加人养心补气活血药,柏子仁15g,太子参15g,丹参8g,甘松15g。服后症状均减轻,随后在主方基础上给予对症加减治疗。服用半个月后,下肢水肿消失,心悸胸闷明显减轻。三诊:患者因外出停药数日后,加之劳累下肢水肿复发,按之没指,双眼睑亦肿如卧蚕;伴有心悸、喘促,大便质稀次数多,小便量少。上楼时自觉振振欲擗地。舌黯淡苔滑,脉沉紧。BP:160/80mmHg。处方:予苓桂术甘汤(茯苓30g,桂枝8g,白术10g,生甘草10g)基础上加入真武汤方中炮附子(先煎)6g,白芍15g,冬瓜皮30g,大腹皮2g。水煎服,日1剂,分3服。连服半月后下肢水肿及心悸、喘促及乏力感减轻,但仍有胸闷气短,夜间或劳累后喘促发作,夜间口干甚,二便常。舌淡红苔薄白,脉滑。处方:上方基础上加入龟板(先煎)10g。继服上述药物1个月,共治疗2个月后病愈。
案2 于某,女,44岁。初诊时间:2007年4月22日。患者6年前无明显诱因出现双下肢水肿,甚则全身浮肿。有高血压病史10余年,平素不规律服药，血压波动于收缩压200~180mmHg,舒张压160~140mmHg。曾到多家医院诊治，年初至今已反复住院3次,住院期间全身水肿能控制,出院后即复发,西医诊断为心功能不全、高血压2级。遂来本处就诊。现症:患者面色黧黑,唇色紫黯,体胖(重达130kg),头晕,下肢肿甚,皮色黯淡,按之凹陷,许久不起,伴喘促,胸闷气短,肢体沉重,动则汗出,晨起痰多色黄,口苦口干,纳差,小便少,大便质稀次数不定,寐差。舌黯红苔两侧白厚,脉沉滑数,肾脉尤沉。BP:140/100mmHg。处方:苓桂术甘汤合小陷胸汤化裁,茯苓30g,桂枝10g,白术10g,生甘草10g,黄连5g,川贝10g,瓜蒌15g;佐以清热化痰,利水通便,大腹皮30g,冬瓜皮30g,桑白皮15g,鱼腥草20g,瓜蒌20g,桃仁10g,冬瓜子10g,泽泻15g,滑石15g;活血利水,益母草20g;佐以真武汤化裁,淫羊藿15g,白芍10g。剂量及煎服法:7剂。水煎服,日1剂,分3服。二诊:服药后下肢水肿明显减轻,胸闷及口苦消失,其余未见减轻,仍时有咳喘,晨起咳吐痰多色白质稀,口干。小便常,大便时溏,舌黯红中问有裂纹,脉沉滑。处方:在原方基础上减小陷胸汤加入丹参8g,砂仁6g,并加大龟板(先煎)10g。以上方继服1月余,诸症基本消失,患者自觉身轻,生活自理,基本不受影响。
2 体 会
上述两案患者乃是由高血压导致心室收缩时阻力增高,后负荷加重,引起继发性心肌舒缩功能减退而发展为心功能不全,从而出现水肿、心悸、喘促等症状。而中医辨证为脾阳虚,运化水谷失司,水饮内停,泛溢于肌表则发为水肿。水气上凌于心则见胸闷心悸,上逆于肺则喘促,湿阻三焦则小便不利,水泛于肠则下利;脾主四肢,寒湿外渗则四肢沉重。案1中患者虽有振振欲擗地,脉沉,思睡之见症,但其四肢尚温,无腰膝酸软之症故仍辨为脾阳虚,导师以苓桂术甘汤治“制水之脏一脾”以健脾利水。而患者因外出停药且劳累后肿势越发严重,导师认为乃病久损及肾阳,火不生土则脾阳更虚,故加用真武汤中炮附子温肾阳以补脾阳,取“益火补土”之法。案2中患者虽肾虚外候不明显,但其面色黧黑,肾脉尤沉,加之患者全身水肿严重,导师考虑到其病程时间长至六年,久病及肾,肾阳必受累及,但非属肾阳虚证,故在苓桂术甘汤基础上加人化裁的真武汤(以淫羊藿代炮附子,配白芍、白术、茯苓),用淫羊藿补肾壮阳以祛痰,且能降血压。配龟板之意乃是取“阳得阴助则生化无穷”。患者痰湿日久郁而化热,则见口苦口干,或见舌苔黄或痰黄。导师以小陷胸汤化裁,以瓜蒌易半夏,清心下之痰热。
导师认为慢性心源性水肿首先辨病位,若水肿水肿、喘促、心悸、肢体沉重的症状基础上同时出现四肢厥逆、腰膝酸软的肾阳虚症状,则此水肿当责之在肾,当以真武汤为主治疗。但临床上慢性心源性水肿若未出现上述肾阳虚症状,则多责之在脾,当以苓桂术甘汤为主治疗。上述两则病案皆为脾阳虚,病久若出现累及肾阳,则应在苓桂术甘汤基础上少佐真武汤中温补元阳之药与敛阴之白芍,益火补土。但方中附子乃大辛大热之品,善补命门之火,适用于亡阳之证。若是心源性水肿属脾阳虚累及肾阳伴高血压时,最好选用淫羊藿补火温土,以治水饮。
作者：徐 霞 宋俊生
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