2019年10月24日10时13分，某电厂电气高压班在公用6kV开关室内进行6kV01A段母线绝缘套管更换工作，11时10分,一人触电，送医院抢救无效，12时32分死亡。
事故发生后，集团公司安全环保监察部、火电运营管理中心有关人员立即赶赴事故现场，进行事故调查工作。接到事故报告后，立即成立了以总经理为组长的事故调查组，展开事故调查工作。
现将有关事故调查情况汇报如下。
一、公司简介
该电厂一期工程（#1、2机组2×300MW）1992年底开工，先后于1995年、1996年底建成发电。二期扩建工程（#3、4机组2×300MW）分别于2006年7月、11月投产。四台机组于2011年全部完成增容改造，额定出力均增容至330MW，现总装机容量为1320MW，总投资49.5亿元。
二、事故经过
10月24日上午，集控运行四值人员接班后按电气第一种工作票（票号：SWMG-2019-10-47162，工作内容：6kV01A段母线绝缘套管更换）要求布置现场安全措施，将公用6kV开关室内6kV01A段母线由冷备用转检修。10月24日10时13分，工作票许可人刘某向工作票负责人交代安全措施，履行工作票开工手续。
该工作票负责人为王某，工作班成员为王某（死者，电气高压班班长）等6人，其中秦怀胜未到工作现场。10时20分，王某在公用6kV开关室内对工作班成员进行安全风险交底，并布置绝缘套管更换工作任务，提醒注意事项。王某安排闵某、徐某、刘某进行母线绝缘套管的更换，安排王某某、王某在地面进行工具、备品的传递配合工作。随后，王某带领闵某、徐某在6kV01A段的01A-13、01A-14、01A-15间隔柜顶拆上盖板，刘某在01A-13、01A-14、01A-15间隔拆后柜门。
王某某和王某传递完工具和3只绝缘套管后，王某某安排王某进行试验仪器接线。王某完成接线起身后看到6kV01A段工作电源进线601开关在过道位置，王某某带领王某对601开关本体进行绝缘和耐压试验。试验结束后王某某将601开关向西推了些距离，要求王某对601开关本体清灰，王某随即开始对601开关本体清灰。
11时10分，现场工作人员王某、闵某、王某、刘某、徐某等人听到响声，发现王某某半身在601开关柜内，右手臂处和安全帽着火，判断是人员触电，确认601开关间隔内上下活门挡板在关闭状态后，立刻边灭火边救人。此时检修维护部电气主管曹某来现场检查，立即投入对王某某的心肺复苏急救，同时拨打120急救电话，汇报部门及公司领导。
11时18分，公司总经理、生产副总经理接到报告后抵达现场，继续组织持续抢救，并启动应急预案，向公司董事长汇报了情况（公司董事长得到报告后，立即从出差地合肥返回公司组织事故救援工作）。
11时35分，120救护车抵达，将伤者王某某送往中心医院抢救。
12时32分抢救无效，医院宣布伤者王某某死亡。
事故发生后，公司立即停止了所有现场检修工作，成立了事故处理工作组，包括事故调查配合小组、事故善后处理小组、安全生产稳定小组、对外联络协调小组，全面协调此次事故调查及善后处理工作。
三、事故原因分析
（一）直接原因：
601开关柜上间隔连接6kV01A段母线，上触头不带电；下间隔为#01高备变A分支，下触头带电。上下间隔触头均由活门挡板隔离。王某某进入601开关柜带电下间隔，发生触电。
（二）间接原因：
1．工作票制度执行不严。
6kV01A段母线绝缘套管更换工作内容中，未包含601开关本体检修任务，王某某作为工作班成员，擅自增加工作内容，扩大工作范围。违反《电力安全工作规程》（发电厂和变电站电气部分）第5.3.11条。
2．现场作业监护不到位。
工作票负责人王某未对现场工作人员进行有效监护，对王某某在做601开关本体绝缘耐压试验准备工作和移出601开关过程，未能及时发现并制止，违反《电力安全工作规程》（发电厂和变电站电气部分）第5.6.2条。
3．工作班成员安全意识淡薄。
作业过程中，工作班成员均未注意到王某某的违章行为，没有严格执行“四不伤害”原则，工作班成员安全意识淡薄，安全互保意识差。
四、暴露问题
（一）“三票三制”制度执行不到位。
工作票签发人、负责人、许可人安全职责履行不到位。工作票签发人未对工作地点保留带电部分或注意事项做出说明，对安全措施的完备性把关不严；工作票许可人也未对工作地点保留带电部分和安全措施进行补充。工作票负责人履行现场监护职责不到位，未能对工作班成员的违章作业进行及时制止；工作班成员王某某擅自扩大工作范围，作业人员对“三票三制”制度执行不到位。
（二）现场安全管理不到位。
检修工作中，工作票负责人参加具体工作，未有效履行监护工作的职责。现场安全管理相关人员对现场存在的安全隐患和违章行为失察，对现场监管和检查力度不够，到岗到位制度执行不到位。
（三）人员安全意识淡薄。
作业人员安全技能欠缺，对6kV01A段工作电源进线601开关下触头带电存在误判，对于电力安全生产缺乏敬畏之心，作业过程中随意增加工作内容，安全意识淡薄。安全教育不够、安全意识不强，管控措施没有真正落地。
（四）危险源辨识及风险预控落实不到位。
在进行6kV01A段母线绝缘套管更换作业中，作业人员对工作区域的危险源辨识不充分，未按要求进行人身安全风险分析，导致风险管控措施未得到有效落实。
五、整改措施
事故发生后，公司立即停止现场所有检修作业，开展了安全管理和检修作业安全大检查，制定16项隐患排查治理措施，从风险作业管控、“三票三制”执行、“三重大”到岗到位、特种作业许可、安全责任落实等方面进行全面梳理和排查。
（一）对“三票”执行的规范性进行全面梳理。利用停工时间，对在已开工状态的工作票进行逐一排查、逐一复核，检查工作票签发及办理过程是否规范，风险预控交底是否正常，安全措施是否全面，措施执行是否到位，工作令、文件包、“三措一案”是否完备，是否存在超工作范围作业，是否存在“搭票”作业现象。对存在问题的检修作业立即整改，整改不合格一律不得开工，合格一项复工一项。
（二）对现场安全警示标志及电气“五防”闭锁进行全面排查。重点检查了现场电气设备的名称编号完整、准确，电气“五防”闭锁功能完好，检查电缆夹层、开关站、开关室是否存在误入带电间隔、误碰带电部位和误攀登带电设备的安全隐患，检查电缆孔洞（沟道）封堵严密，门窗齐全完整，检查电气设备安全警示标志是否完好、准确。
（三）强化安全教育培训工作。全方位开展员工的应知、应懂、应会摸底排查，对岗位应具备的安全技能进行针对性培训，提高人员履职尽责能力；对管理人员的安全管理资格和特种作业人员的持证情况进行全面核查，将安全管理人员资格培训取证，扩大到基层班组长；对工作票签发人、负责人和许可人资格认定流程进行梳理，完善“工作票签发人、负责人和许可人”资格认定标准，不具备条件的一律不得担任工作票签发人、负责人和许可人。
（四）强化工作任务风险评估和员工人身风险预控分析。对风险预控库进行全面梳理，对典型风险预控票的风险评估措施进行更新修订，提高工作任务风险评估的针对性和完备性；进一步加强员工人身风险分析预控工作，增加各级管理人员检查频次，切实做到“没有风险分析不进入现场，没有风险分析不开展作业”；进一步规范动火、吊装、有限空间、高处作业及交叉作业等高风险作业管理，将中风险及以上作业旁站制落实到位。
（五）强化现场安全监管力度，严肃安全责任落实。按照公司《安全生产责任制及到位标准》和《到岗到位管理办法》严格落实各级岗位的安全责任；全面梳理、完善现场安全管理规章制度及管控流程，并严格执行；进一步发挥安全生产监察体系现场监督作用，严肃到岗到位等制度的有效执行；落实安全生产保障体系现场安全管理主体责任，确保各项安全管控措施有效落地；持续开展反“三违”的活动。
（六）针对本次事故中暴露的问题，开展全公司范围内的反违章大讨论，对“三违”行为保持高压态势，严厉打击“三违”行为。对历次不安全事件进行再学习、再分析，找出人、机、环、管等方面存在的短板，依据“二十五项反措”关于防人身触电的要求，对涉电施工作业项目进行防触电风险辨识和隐患排查，细化“防触电安全管理措施”并严格执行。
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