一谈我的治学经验
上海市中医文献馆馆长
上海市中医研究班主任
[作者简介]董廷瑶
(1903~)，浙江宁波人。从事中医工作五十余年。曾任上海市静安区中心医院中医科主任。专擅儿科，兼及内科。在治疗小儿痹、腑、惊、痛等常见病上较有造诣，曾在《中医杂志》等刊物发表论文数十篇，近著有《幼科乡言》。
余幼承庭训，专擅儿科，业医已五十余载。在这半个世纪中，祖国医学两逢厄运，几遭毁灭：二十年代末，反动政府亟欲“取缔”；六十年代后期，又受“四人帮”之摧残。真可谓奄奄一息、后继乏人，使傍辈有“末代中医”之叹。事实上，东方医学源远流长，并富有哲理特点，故有别于西方的学说；其中尤以岐黄之道，为东方医学之佼俊，渊博精甚，蕴藏真知，旨趣微妙，自成体系。故其治学方法亦与一般科学有所不同。荷非参透经义，临床证验，则必难登堂人密而味其映膏也。下面，仅将自己在中医学术活动中有深切体会者，择其要者述之；其间之得失、教训，或有助于后学以为借鉴云。
承继家学奋发自强
余祖居浙江绑南乡董家眺，世代从事儿科。先君水赖公，字乾增，号质仙。初，受训于先大父丙辉公。旋游学于同邑儿科前辈石霖汝先生之门，以其勤学苦研，尽得石氏之心传，以癌、痘、惊、庸四大要症为擅长，对其他杂病，亦有心得。中年以后，医名渐噪，求诊者舟机相接，络绎不绝。
先君晚年得余，虽爱而严。因急欲传授家学，余于十六岁起，即开始习医。鉴于古文对理解中医典籍的重要，特聘一位博学老秀才为余教读，上自先秦诸子，下至唐宋诗词，无不精练熟读。而先君又督教医经，继之各家学说及宋明以来之儿科著作，一一指示；临诊之时悉心带教如此攻读三年有余，不幸先君弃养！此时余方弱冠，自感学识不足，幸赖前些年的教诲，于理论和临床有了初步的基础。得有今日，缅怀庭训，不能自己。
先君对惊病的证治心得，对余后来临床有着深刻的影响。关于急惊，其病机初多属于伤寒化温、化热的三阳症，以小儿体脆神怯，不耐高热，易致惊搐，设或不先祛邪，遽投金石重镇、脑麝开窍，是舍本逐末，引寇人室，贻患非浅。议治惊之法，不必拘于惊之名目，当求其致病之由。经云。“诸热瞀瘛，皆属于火”：“诸痉项强，皆属于湿”；“诸暴强直，皆属于风”。此其不同病因也。而火有虚实，实火宜泻，以钱氏泻青丸、葛根芩连汤、承气白虎及紫雪等为常用之剂。湿为寒水，辛温可化；风寒束表，桂枝汤主之，吐甚加玉枢丹，其发热汗出而渴者加花粉，或佐以葛根。风由热化，寒由风聚，风热挟痰之惊，则用沆瀣丹、金粟丹、抱龙丸等。此治惊之大略也。临床遵此，每可应手获效。
又如痫疾，法陈飞霞与杨仁斋前辈，首在祛痰。痰在上者吐之。痰在里者下之，兼以清心开窍、抑肝顺气。此先治其标。痰去之后，再治其本。古语虽有“见痰休治痰”之说，但指正虚有痰者而言。苟有邪实，有痰在里而不驱之，是为实实，反令益疾。吾家经验，用牛黄抱龙之类豁痰利窍，使痰得上越吐出，或用保赤散以下其顽痰。盖风痰疾一去，神志即清。后再以金箔镇心丹培元宁神，希痰不再生而心清神安，病不复作。该丹内配河车，大补气血，尤宜着于恍惚失志之癫痫患儿。历年以来，遵法而治，辄见其功。
先君治学经验，乃精于经典，博览群书，洞彻病机，辨证以治。师古而不泥古，灵活机变而不离轨范；或宗成法，或自创新，皆以临床需要为指归。余在束发之年，经验尚少，初未能取信于人。而当时盗匪横行，在二十一岁时，突被歹徒绑架，勒索巨款，赎回脱险。从此移居宁波城内，一面刻苦钻研，一面求教前辈，学识渐进，诊务日增，得能立足于医林之中
在一九二九年，国民政府“中央卫生委员会议”，竟然通过了所谓“废止旧医以扫除医事卫生之障碍案”，妄图一举消灭中医。案中极尽谨越之能事，公然声称：“旧医一日不除，……新医事业一目不能向上”，并制定了消灭中医的六条措施，强迫中医接受“训练”，禁止宣传和不准开办中医学校等。消息传来，群情激愤。全国各地中医自发地组织起来，公推代表去上海商议对策。浙东地区亦不例外。当年三月，上海召开了全国医药团体代表大会。宁波中医界，推选了吴涵秋、王宇高及余三人为代表，出席上海大会，大家当仁不让，奔赴集合。在大会上，组成了中医请愿团，直到南京，强烈要求政府取消议案。在全国人民的大力支持下，当局不得不宣布取消议案。这次保卫祖国医学的斗争取得了初步的胜利。
经过这场斗争，使人感触良深。中华民族数千年之古代医学，乃稀世国宝，其间玄奥神妙，实非浅尝可得。吾辈还应奋起自强，发愤中兴，以免中医事业之消亡。否则，不仅是肢黄之不肖子孙，抑亦为中华民族之罪人。每思及此，不寒而架。于是白天忙于诊务，夜晚灯下攻读，上溯《灵》、《素》，下逮近贤，旁及宋元诸家。披阅既久，渐有所悟，指导临床，深得体会。至于小儿生理、病理、诊治之特点，积累诊察，辄能望而知之，立方造药，尚能如愿获效。在防治传染病上亦粗具经验。撷伤寒、温病学说为核心，以家学遗训为羽翼，对儿科热病危症，时以一得之见，亦有获救之效，从而得到群众的信仰。旋因抗战爆发，炮火弥天，于是避难至沪，从此定居于上海。
勤求古训体察儿情
业儿科者深感小儿病之难治，因其呱呱疆袱，不能自白，而脏腑柔弱，易起卒变。故必须了解小儿之生理、病理特点，庶于临床不致困惑。
稚阴稚阳之说，为小儿生理之概括。大凡人体从生长、发育而至壮盛、衰老，乃肾气之所主。经云“女子七岁，肾气盛；二七而天癸至……丈夫八岁，肾气实；二八天癸”及“人生十岁，五脏始定”，可知小儿之体，其肾气处于生长之中，尚未壮盛，五脏亦有待渐趋完善。故前贤反复提出：“小儿气势微弱”(《千金方》)；“小儿气禀微弱，脏腑娇嫩 (《小儿药证直诀》)；“小儿之阴气未至，故日纯阳，原非阳气有余之谓，特稚阳耳”(《类经》)；“小儿稚阳未充，稚阴未长者也”(《温病条辨》)。《临证指南医案》亦言幼稚质薄神怯，五脏六腑气弱；而《幼科心鉴》言其气血未充，神识未发等。总之，谓其初具形体，各方面均“成而未全，全而未壮”，血（阴)气(阳）、脏(阴)腑(阳)、形(阴)神(阳)的柔嫩娇弱，而又蓬勃的生长状态，都可归纳为稚阴稚阳。这样的特点，决定了小儿在病机、诊治上与成人有质的区别，故为中医儿科临床上的指导思想。
尤以“脏腑薄，灌篱疏，易于传变”，“肌肤嫩，神气怯，易于感触”，更因卫表不固，肺脾不足，则外感、饮食及客忤、惊怯均易促发致病。其他食、痰常有积聚，心肝易生风火，又是外感热病迅速传变的内在条件。故为小儿病之易虚易实、易寒易热也。至虚实之间、寒热之间的相互转化瞬息之变，出现表里上下寒热虚实的错综复杂的症状，此亦不离乎阴阳幼稚而气血、脏腑弱而未壮之故，在小儿热病中，每易高热神昏、惊厥抽搐，前贤有认为其体禀纯阳，故易风火亢盛。陈飞霞说：“小儿阳火有余，实由水之不足”；张山雷也以“稚阴未充，其阳偏盛”立论。同时，“脾常不足肾常虚”万密斋语)，则水虚火亢、肝风易动，本乎阴阳、五行之理，阐明了小儿病之易于化风化火，医者必需见机作出适当的措施。
基于这样的认识，临床用药，见神昏抽搐者，不轻投重镇以遇邪；即泻火熄风，亦应存阴、扶脾；高热危症，在气以白虎，里实用承气，方药合拍，辄能转危为安。
仲景《伤寒论》，以桂枝汤为第一方。对小儿临床运用，颇有心得。以其体弱，风寒初袭，汗出恶风的表虚证，桂枝汤常可施用；而营卫不和，易汗，低热、无力、纳减之诸症，则桂枝汤加味治之，每可应手。其他桂枝之类方，如桂枝加龙牡汤，可治小儿营虚心悸、汗多如淋者；桂枝加杏朴汤，可治小儿饮冷感邪、大便糖泄、咳嗽微喘者，效果均较满意。小儿寒疝、偏坠疼痛，桂枝加桂汤再加橘荔核等；风邪卒中、胸腹作痛，用柴胡桂枝汤，其效均佳。至于小建中之治小儿虚寒腹痛，黄芪建中之治虚损汗多，更是效如桴鼓。此乃小儿肌肤柔弱，肺脾不足，易见营卫失调之诸症适于桂枝类方；而其气血未充，中土易伤，每见化源不足之诸病，即为建中类方之所主。吴鞠通云：“儿科用苦寒，最伐生生之气也。小儿春令也，东方也，木德也，其味酸甘…故调小儿之味，宜甘多酸少。”在桂枝、建中方里，桂枝、生萎辛温散寒，扶助卫阳而温经暖中，包含少火生气之意；芍药、甘草酸甘相配，和营缓肝而安内攘外，又取酸甘化阴之义；大枣、饴糖甘平滋腻，充裕营液而资生气血，即有益脾抑肝之用。它们的综合，切合小儿阴阳俱稚、肺脾不足而肝木易亢的体质特点，故有其独到之功。此均为长期经历的实践，乃合于小儿之情性而有所体会也。
不囿成法随机应变
小儿麻疹，首重透发。古人以麻疹“内蕴胎毒，外感天行”为其主因。“先发于阳，后归于阴”，“毒兴于脾，热流于心”，“脏腑皆有病症，肺经见病独多”，为本病的发病机制。透表的意义，就是掌握了“疹性喜透”和“自内达外”的自然规律，采取顺其规律、因势利导，而不拂逆其自然的治疗措施。古人明言：“疹宜发表透为先”，又“疹毒从来解在初。形出毒解即无忧” 说明“毒解”是基于“形出”之理，故“透”为治疗本病的经验总结。
余遵循家学，数十年来，历治麻疹无算，颇具一得之见。一九五八年冬，全国性麻疹大流行，上海地区更是猖獗，病势危重者极多。领导上组织了各方面力量，专设病房进行抢救。余负责中医部门的抢救工作，任务艰巨，责任重大。当时用常规治疗，初期不外辛凉透表，中期清凉解毒，末期清降泻火。距意是年病势多重，并发肺炎，即转脑炎者，比比皆是，收效不显，死亡率高达10%以上，令人胆寒。为了抢救，日夕不离医院，以便随时观察。通过仔细研究分析，发现患儿初期麻疹见布而两额桃白，体温陡高，咳逆气急，鼻扇色青，疹色灰赔，或一出即没；旋因毒向内陷，合并肺炎；继则昏迷嗜睡，迅速形成脑炎，而至死亡。从以上病势推理：由于麻疹以透为主，是蕴毒为时邪所引发，故必自内达外，由里出表，则必经血分。今癌布而两颧灰白者，就因气血阻滞关系也。方书谓：左颊属肝，右颊属肺，而肝主血，肺主气。由于气血运行失常，不能载毒外泄，而向内陷，险象丛生。更因是年连日大雪，严冬凛寒，夫寒则血涩，从结合岁气来说，亦影响麻疹的透发。原因既明，故改用王清任氏解毒活血汤一法，服一二剂，面色转红，血活疹透，迅速化险为夷。运用此法，顿使麻疹未齐者可齐，已没者亦得毒解而安。高热很快下降，神志渐得清醒，使死亡率降到零数。逾麻疹工作结束时，统计结果，其死亡率平均 3%，是全市最低单位，得到卫生当局的表扬。
一九五九年五月，中央召开全国传染病工作会议，余被推选为代表之一出席。会上交流解毒活血法抢救麻疹逆症的成果，颇得同道的重视。
之后，余又对活血解毒在麻疹危症中的重要性作了进一步观察。在一九六O年冬到一九六一年春的麻疹防治中，以透为基本原则施治，挽救了许多危重病例。对四十六例重症患者得治的统计，其中用辛凉透表为主者二十二例，以活血解毒透妨者十例，以辛凉解表与活血同用者十四例。后两种情况说明，在危重麻疹中有血分瘀热之病机者，几占一半以上，为临床上不可忽视者也。以第三者情况来说，即在疹淡不明、两额苍白，或疹暗色紫，或素体虚弱、患有先天性心脏病者，或并发肺炎、脑炎，均需参用活血药物，使其密透毒泄而安也。此为令人不可磨灭之印象。
急性热病，必自外感始。中医守法，必使邪有出路，防其病都深入。《内经》谓“因其轻而扬之”，如”其高者因而越之”(涌吐法)，“其有邪者，渍形以为汗”熏蒸法)，“其在皮者，汗而发之”解表法)等，这是病位尚浅时的逐邪之法。若邪已传里，经有“因其重而减之”之说，如”其下者引而竭之”（涨荡法），“中满者泻之于内”消导法），“血实者宜决之”活血散瘀法)等，都是给邪出路，使邪去而正安。他如水病之开鬼门、洁净府、去莞陈革革，暑秽之取嚏，刺委中放血，小儿口糜之泻火利尿等等，无不以逐邪外出为目标。
前贤每有邪祛正安的治疗思想。近人注疏钱氏医案谓：“病邪不可令其深入，如资至 家，近大门则驱从大门出，近后门则驱从后门出，正不使其深人而窥寝室耳。”夏禹铸亦曰：“治病不可关门杀贼。脏腑之病必有贼邪，或自外至，或自内成，祛贼不寻去路，以致内伏，是为关门杀贼”：而“关门之弊，不第不能杀贼，而五脏六腑，无地不受其踩端，其为害可胜道哉。”小儿之病，多起于外感、伤食，更需要重视这一治疗思想，以祛邪安正也。
既要师古又应创新
余因家学的熏陶，亦得各家学说的汇通，临证应变，不断总结，在师古的基础上有所发挥， 所创新。例如，小儿肺炎，临床表现类型很多。在各种不同的类型里，通过辨证论治及中西医间的合作，可有一定疗效恕不赘述。今特提出讨论的是西医所谓的腺病毒性肺炎这类肺炎，抗菌素多不起作用，高热持续不退，咳逆气急，病程迁延，检验白细胞不高，胸片阴影较淡而呈片状。在治疗过程中，给以一般的宣肺泻热、清里解毒的常法处理疗效不显，且往往变化复杂，产生不良后果。于是不得不机思确虑，另觅方药，创制了熊腐散(为熊胆、靡香二味研匀)，开水化服，试用以来，疗效显著。多数病例服后一人开始退热，气急和缓；重者三天内热退，气和咳爽，病情就安，屡用屡验。
考熊胆性味苦寒，邹谢谓“为木中之水，其为水木相连，斯上可以泻火气之昌炽，下可以定水气的凭陵，系水火相济之源。”据方书记载，它能开郁结，泻风热，具凉血、清心、平肝、泻火之功，专治小儿热盛神昏、急惊痰火之重证。腐香则味苦而辛，气温而香，开结通窍，解毒定惊，对惊厥昏迷之危症，有救死回生之效。两品相互配合，加强了清热解毒之能，泻腹中之塞热，逐心包之痰浊，平肝风之惊厥，切合温毒犯肺、痰火内郁的病机，是以能出奇而制胜。
由于熊麝散功主热毒里郁之重证，但不是任何患者都可应用，必需慎重选择适应病例，施用上不超过三剂。因苦凉之品，中病即止，否则恐损脾胃。同时配合汤剂，较为妥善。此亦根据临床的需要而有所发挥者也。
再如，婴幼儿泄泻中，常遇肠麻痹症（现代医学病名），其势危急，病情严重。时因药人即吐，汤剂不纳。症见腹胀如鼓，叩之中空，作恶呕吐，气促不舒，大便不畅，次多量少，此为脾惫气室，中焦阻滞，升降失职，遂使气阻于下而大便不畅，胃气上逆而呕恶吸促。于是只有另觅途径，采取外治之法，以丁香、肉桂、木香研末为散，加廓香为引数于脐上，名日“温脐散”。散中温香诸药借廓香渗透之力，旋运气机，往往在敷后二小时内肠鸣连连，频转矢气，大便通下而吐止气平，然后再以汤药调治。此法颇建奇效，遂使危病转安。这也是因症而制宜也。
小儿复发性肠套叠，一般来说，必送西医普外科治疗，给以灌肠整复。但本病患儿，每多反复发作，甚至上午复位，下午又发。若手术治疗，则病家每多顾虑。我们通过辨证分析，因其腹痛阵发，痛而拒按，面色晦黯，舌质带青，此为肠局部的血分瘀结，不通则痛也。故采用玉清任氏少腹逐瘀汤活血利气之法，以其功在温经散寒，活血行气，化瘀止痛，且又通达下焦，故较合适。临床上根据情况加减化 ，寒甚必用姜、桂，或选用木香、乳香、桃仁、红花、枳壳、川樟等随宜而施。临床应用，疗效显著，且可根治。成人慢性非特异性溃疡性结肠炎，一般疗法长期无效。我们曾用过四神、驻车、附子理中、参苓白术、真人养脏等方，粗似对症，但其效均不理想。遂进一步分析症情，反复思索。从病因言，常见由于精神紧张、情绪忧郁，则与肝气有关；从部位言，病变常在乙状结肠及其邻接部分，正是少腹深处，阴分下极，为厥阴所主。故为寒热错杂的下痢。尤在泾《贯珠集》指出，这是由于阳复太过，其热侵入营中所 。从这一考虑，结肠炎与厥阴肝木有一定关联。而厥阴病的要方乌梅丸，仲师明白指出“又主久痢”。吴鞠通在《温病条辨》72条云：“久痢伤及厥阴，上犯阳明”者可用之。据此，余乃以乌梅丸改汤剂为主方，加减变化，以治该病，取得了较好的成绩，其疗效亦见巩固，但必数十剂才收全功。
结语
以上各种例子，为长期研读、观察、思考、总结所得。重要的是不执一方以治一病。昔贤陈自明曰：世无难治之病，有不善治之医。医者在走弯路之时，应当寻思探索，改弦更张，以求得对症之方。这就需要复习典籍，参阅诸说，广开思路，成方与立新灵活运用，庶几不拘于一隅之见也。上面简要地叙述了个人的治学经过及点滴的肤浅体会。自感学习、运用祖国医学的经验概括起来，则有九要：一日明理，二日识病，三日辨证，四日求因，五日立法，六日选方，七日配伍，八日适量，九日知变。这在中医学术上是环环相扣地组成了一个体系，而在临床的诊治上则是一个完整的过程。 中，明理、识病反映了医者在理论上的修养；辨证、求因是指观察、分析上的能力；立法、选方、配伍、适量是在理论指导下的具体运用；而知变，即随机应变，是对特殊情况下的应对能力和适当处置，集中体现了中医治疗上的灵活性和针对性。设能致力于这九要，来一番苦功，定能提高业务水平而渐臻精湛。由于学无止境，余虽年迈，不敢自怠，惟恐学识不进则退耳，愿与后学诸秀共勉。
(本人口述，宋知行整理）
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