低血糖昏迷原因不明一例

amanda：患者，男性，42 岁，于 10 月 6 日 19：00 被同事发现处于昏迷状态，急送当地医院查血糖 1.8mmol/L，经静脉予葡萄糖后于 7 日 0：00 左右神志恢复正常，能进食，并持续静脉葡萄糖输入，具体速度剂量不详，于 7 日凌晨 5：00 再次突发四肢抽搐、昏迷，测血糖 0.8mmol/L，立即给予 50% 葡萄糖反复静推，血糖曾一度降至 0.21mmol/L，经抢救恢复到 5.7mmol/L，当地医院查头颅和上腹部 CT 未见异常，腹部超声未见异常，因条件所限，当地医院无法检测血胰岛素水平。患者神志无好转，始终处于昏迷状态。遂于 10 月 9 日凌晨 4：00 转来我院。既往体健，无糖尿病病史。
入院查体：血压 110/65mmHg，浅昏迷状态，瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，双肺有较多痰鸣音。心率 86 次 / 分，律齐，无杂音。腹部 (—)。双腱反射减弱，巴氏征阴性。
入院急查末梢血糖 2.1mmol/L，胰岛素 29.1uIU/ml，C 肽 2.65ng/ml(正常值 0.81-3.85ng/ml)。肾功正常，血钾 3.3mmol/L，血钠、血氯、血钙正常。血常规：白细胞 11.4×109/L，中性 81.5%。尿常规：白细胞 (++)，潜血 (++)，蛋白 (++)，葡萄糖 (+—)。
入院后给予 50% 葡萄糖 40ml 静推，5-10% 葡萄糖静脉持续输入，甘露醇、抗感染、醒脑静、纳洛酮、地塞米松、高舒达、维生素 C 和 E、补液鼻饲等对症支持治疗。入院后查血沉 22mm/h，肝功正常，肿瘤标记物正常，GAD/INS 抗体阴性，皮质醇正常，血糖 5.8mmol/L 时复查血胰岛素 13.3uIU/ml，C 肽 1.5ng/ml，后于血糖 4.3mmol/L 时复查血胰岛素 12.4uIU/ml，C 肽 1.66ng/ml。入院后持续静脉葡萄糖输入，血糖波动在 4-10mmol/L。入院第 2 天停用甘露醇，第 3 天停用地塞米松。患者神志逐渐转为昏睡，入院第 4 天神志清楚，但出现严重认知功能障碍，不识别家人，不回答问题，不进食，脑电图提示：中度异常，背景节律慢化。停用醒脑静、纳洛酮和高舒达，加用盐酸吡硫醇和胞磷胆碱等。查上腹部 CT 提示：肝、胰腺、脾未见异常，右肾囊肿。复查血常规及生化正常。入院后第 7 天患者躁动明显，加用氯丙嗪 50mg 肌注 1/ 日。静脉 10% 葡萄糖液体 20 滴 / 分，血糖稳定在 4.4-6.8mmol/L，认知功能无改善。
本人考虑胰岛素瘤的可能性极大，但部位无法确定。拟行胸部 CT 检查。
请大家共同探讨，协助制定下一步的诊治方案。

jin3014：没见过胰岛素瘤，但也想说说外行看法：胰岛素分泌似乎不是很高，当时低血糖时测试的胰岛素不能是静脉高糖诱发的么？有可能当时患者误服了某种长效降糖药物。个人感觉胰岛素瘤应该有个比较明显的病史吧，不会一口就吃了个胖子吧。

沧海一叶：如果排除了应用外源性胰岛素和长效磺脲类药物，则胰岛素瘤的可能性极大，内镜超声检查对胰岛素瘤的定位诊断价值优于 CT。

amanda：除了胰腺部位，胰腺外内分泌性肿瘤如何进一步定位？

春秋战国：在网上找了一些胰腺瘤的检查方法，但我认为“如沧海一叶”所说，内镜超声应该比以下几个检查检出率都要高 (我做超声内镜有一年)。
定位检查
1. 无创性检查
(1)B 超：由于 B 超检查具有简便、无创和费用低廉等优点，有一定的应用价值。Mayo 医院报道一组胰岛素瘤病人，术前 B 超的定位诊断率为 59%。而 Michigan 大学报道的阳性率仅为 25%。因此，不能单纯依靠 B 超进行胰岛素瘤的术前定位诊断。
(2) 电子计算机断层扫描 (ComputedTomography，CT)：在胰岛素瘤的定位诊断中，CT 是最广泛应用的无创性检查方法，且增强扫描比平扫的敏感性更高，能更好地了解肿瘤与胰腺、胆总管之间的关系。但是各家报道的阳性率也有很大差异，Broughan、Dunnick 报道 CT 对胰岛素瘤的定位诊断率大于 60%，而 Mayo 医院的资料是 35%，Vinik 等报道仅为 15%。
(3) 核磁共振 (MagneticResonanceImaging，MRI)：随着核磁共振检查的逐步推广，也已开始用于胰岛细胞瘤的定位诊断。由于本项技术开展较晚。而胰岛素瘤又十分少见，故目前尚无大宗检查应用报道，一般认为其敏感性与 CT 相仿。
2. 有创性检查
(1)选择性腹腔动脉造影：由于胰岛素瘤含有丰富的血供，通过高选择性腹腔动脉造影 (脾动脉或胃十二指肠动脉)，能清楚地显示肿瘤的位置，尤其是结合运用数字减影（DSA，DigitalSubstractionAngiography) 等新技术，可使准确定位率更高。多数作者报道腹腔动脉造影对于胰岛素瘤的定位诊断率达 80%(Fraker 和 Norton84%，Fulton 等 88%)，但也有的稍低一些，仅为 52%。
(2)经皮肝穿刺门静脉系统置管分段取血 (PercutaneousTranshepaticPortalCatheterizationSampling，PTPC) 测胰岛素：本方法又称选择性门静脉系统分段取血(SelectivePortalVenousSampling，SPVS)，其方法是经皮经肝穿刺肝内门静脉分支，并将导管插入至脾静脉，分段抽取胰腺引流血管的血，测量其胰岛素含量。将各段的测值作一曲线，激素峰值所在的区段就是肿瘤的位置所在。应用 PTPC 判断肿瘤部位具有很高的符合率，Vinik 和 Roche 等报道其定位符合率分别为 81% 和 95%，而 Fraker 和 Norton 的资料则达到 100%。国内曾宪九等自 1981 年开始应用此法定位胰岛素瘤，检测的 6 例病人均获得成功。
(3) 术中 B 超：本方法对于位于胰腺头部、位置深、体积小的肿瘤的诊断尤为适用。胰岛细胞瘤容易与周围的胰腺实质相区别；也有助于识别肿瘤与周围大血管、胰腺管和胆总管之间的关系。Grant 等对 36 例胰岛素瘤病人进行术中 B 超检查，定位诊断率为 90%。
(4) 选择性动脉注射美蓝 (selectivearterialmethyleneblueinjection)：由于胰岛细胞肿瘤能选择性地结合美蓝等生物染料，通过动脉或静脉注射美蓝，有助于寻找胰岛素瘤的所在部位。Fedorak 等介绍在手术当天早上进行超选择性腹腔动脉插管，将一根 5.0F 号动脉造影管留置在胃十二指肠动脉或脾动脉。术中将 2ml 消毒美蓝快速注入导管，15 秒钟内整个动脉供血范围内的组织全被染成蓝色，2 分钟后，肿瘤以外的正常胰腺组织均已褪色，而肿瘤部位的染色可持续 15 分钟以上。Cordon 报道从周围静脉滴注美蓝 (5ml/kg 体重)，溶于 1000ml 糖盐水内，半小时注完，1 小时后观察，正常胰腺组织染色浅蓝色，肿瘤则为深红蓝色。但国内少数单位进行类似检查，却未能取得类似结果。

centrio：
1. 需排除口服降血糖药物所致低血糖：详讯病史可资鉴别。
2. 垂体、甲状腺、肾上腺功能检查。
3.OGTT 检查：测定同步之胰岛素与 C 肽浓度，计算胰岛素分泌指数。
4. 影像学检查：MRI、CT 等。
5. 必要时剖腹探查：适合于分泌功能极高而无影像学证据 (小于 1.0cm) 的胰岛 Beta 细胞瘤患者。
本人曾遇 1 例无影像学证据 (超声、CT 及 MRI 阴性)，术中探查发现，在胰体部可疑病变，切除可疑病变部位后，测血糖立即升高。管窥之见，望谨识！

amanda：谢谢大家的帮助！
病人无使用降糖药病史。目前仍偶有躁动，昨天才发现他喜欢吃苹果和梨，吃起很香，而且开口说话了，只是言语不多。
静脉葡萄糖输入下，昨日再发低血糖，为 2.6mmol/L，当时抽血胰岛素 30uIU/ml。

gzx_999：胰岛素瘤的可能性极大。

bzwbenny：反复昏迷是因为糖原储备没补充够，虽然清醒了仍要继续补充糖观察三五天后再停。

angel98040526：我认为排除了降糖药物后，肿瘤的可能性大，不一定是胰岛素瘤，因为很多肿瘤都可以促进之释放，补糖就好转，可以做个 ECT 排除一下，是哪里的肿瘤。

ourhappy2005：排除糖尿病治疗所引起的低血糖外，最常见的就是肿瘤引起的，肿瘤中最多见的应该是胰岛素瘤，还可能有肝癌，肾上腺瘤等，所以说做个腹部 CT 比较合适。

xuexianzhong168：此病人我认为目前首先确诊是否是胰岛素瘤，OGTT 试验可定性。
具体做法如下：空腹于 5 分钟之内服下 75 克葡萄糖。在服糖前和服糖后 30 分钟，1，2，3.4.5 小时取血分别测血糖和胰岛素。然后计算胰岛素释放指数和胰岛素指数。公式如下，胰岛素释放指数 =(血胰岛素 x100)/(血糖 -30)，正常人 <50，而胰岛素瘤>100 或 150；胰岛素指数 = 血胰岛素 / 血糖，一般人不大于 0.3，胰岛素单位 iu/ml，血糖单位：mg/dl。
病人定性诊断为胰岛素瘤后再进一步做定位诊断，上面的战友说的已比较详细了，我就不再多说了。供参考。

Gemuse：不知病人是否肥胖。

shelly_doctor：反复出现的低血糖，考虑胰岛素瘤可能性大。

seatiger111：病例特点：
1. 男性，42 岁。
2. 异常低血糖和异常高胰岛素血症反复发作，持续时间长，C- 肽水平正常，昏迷。
3. 血沉 22mm/h，肝功正常，肿瘤标记物正常，GAD/INS 抗体阴性，皮质醇正常。
4. 认知功能障碍。脑电图提示：中度异常，背景节律慢化。
5. 饥饿重新出现症状，给予葡萄糖时好转。
有异常低血糖和异常高胰岛素血症反复出现。持续时间长，中枢神经症状。不进食，似是在饥饿下重新出现，给予葡萄糖时好转，支持胰岛素分泌肿瘤诊断。
除以上战友所提之外，还可查胰岛素原。
与自身免疫低血糖 (罕见)、酒精性低血糖(追问病史) 等鉴别。
自身免疫低血糖病人，在低血糖发作期间，血浆游离胰岛素明显升高，血浆 C- 肽受抑，易检测到血浆胰岛素抗体.
无使用降糖药病史，C- 肽水平正常。可排除应用外源性胰岛素和长效磺脲类药物。
既往体健，无 DM，无胃肠道手术史，肝肾功能正常，皮质醇正常。可排除饮食性低血糖症、肝病、慢性肾功能衰竭、肾上腺皮质功能减退等所致。

bmzypeng：同意“沧海一叶”的意见：如果排除了应用外源性胰岛素和长效磺脲类药物，则胰岛素瘤的可能性极大，内镜超声检查对胰岛素瘤的定位诊断价值优于 CT。
摘录胰岛素瘤的诊断要点：1、临床表现以发作性低血糖症、清晨空腹时或下半夜的饥饿、软弱、出汗焦虑、四肢震颤、意识朦胧、定向障碍、精神失常等为特点，重症时可致癫痫大发作、瘫痪等。2、空腹和运动至低血糖发作时血糖常小于 2．8mmol/L，供糖后低血糖症状可迅速缓解。3、胰岛素释放指数正常小于 0.3，本病患者大于 0.4，甚至大于 1.0。对一些血糖很低而胰岛素又很高的患者，可计算胰岛素修正指数：血清胰岛素 (uU/ml)×100/ 血浆葡萄糖－30(mg/dl)。如小于 50uU/mg 为正常，大于 85uU/mg 为胰岛素瘤。4、禁糖试验：禁食 12～18 小时后约有 66% 者血糖＜3.3mmol/L，24～36 小时加运动时几乎全部血唐＜2.2mmol/L，如 73 小时无低血糖发作，可基本排除本病。5、CT 检查或血管造影可获定位依据。

liqian：同意 seatiger111 讲的可考虑胰岛素瘤或胰岛 B 细胞增生:(1) 支持，有异常低血糖和异常高胰岛素血症反复出现。持续时间长，中枢神经症状。不进食，似是在饥饿下重新出现，给予葡萄糖时好转，胰岛素修正指数较高，尚须作相关功能试验如饥饿 T，OGTT 并作定位检查；(2) 奇怪的是 42 岁男性，什么原因出现尿常规：白细胞 (++)，潜血 (++)，蛋白 (++)？感染途径？易感因素？免疫反应？

lichangxy：我是搞重症的提点个人意见：该患者反复低血糖而且静推高糖后并未立刻缓解，不符合低血糖表现，不能除外误服长效降糖药物的可能，该患者家属中有无糖尿病患者？其有无自杀倾向？患者目前已有低血糖所致脑损害，可持续应用高糖静点，同时应用脑细胞营养药物。

haitianyixiao：我是一名普通内科医生，谈一下个人意见，在排除了外源性的因素下，应该考虑到肿瘤，我曾经接触了一个肝癌晚期的患者，在持续高糖静点，间断高糖静推的情况下，仍反复发生低血糖昏迷。肝源性低血糖原因：肝糖原合成受抑，肝脏对胰岛素灭活减弱，分泌类胰岛素样生长因子。该患者应注意排除肿瘤：胰岛细胞瘤，肝癌，肺癌的肺外综合症等。

acarbose：这个病人首先考虑胰岛素瘤。我比较同意 xuexianzhong168 意见，先做 OGTT 查胰岛素释放指数和胰岛素指数。

枪勇：该患者胰岛素瘤的诊断是肯定的，但其肿瘤部位较难确定，而且现在患者已处于痴呆，出院了。

aiping1：“急查末梢血糖 2.1mmol/L，胰岛素 29.1uIU/ml”-- 计算胰岛素释放指数为 0.7 或 360 左右，因此应首先考虑胰岛β细胞瘤，且恶性的可能性很大。

sunqs501：患者药物致低血糖可能性不大，其血糖 2.1mmol/l 时胰岛素 29.1uIU/L，血糖 5.8mmol/l 时胰岛素 13.3uIU/l，提示胰岛素分泌不受血糖反馈抑制。血糖与胰岛素之间调节异常。但很难用胰岛素瘤来解释。胃肠有无吸收障碍？

白衣剑客：不同意 OGTT 试验可定性胰岛素瘤这种观点。理由：胰岛素瘤的特点是低血糖高胰岛素，所以只有在低血糖时计算出胰岛素 / 血糖比值升高才对胰岛素瘤的诊断有价值，如果正常血糖时计算出胰岛素 / 血糖比值升高多见于胰岛素抵抗而不是胰岛素瘤。众所周知 5hOGTT 未必就能诱发低血糖，而没有低血糖的情况下无论胰岛素 / 血糖比值多么高都不考虑胰岛素瘤，因此这个试验对胰岛素瘤的诊断价值非常有限。真正有诊断价值的试验是 48~72h 饥饿试验诱发低血糖，然后采血查胰岛素计算胰岛素血糖比值。如果 48~72h 饥饿试验不能诱发低血糖，则胰岛素瘤的诊断基本可以排除。当然，这个病人无须再冒险做饥饿试验，因为已经有血糖 2。1mmol/L 胰岛素 29u/L 的证据。

endochen：基本同意“胰岛素瘤”的可能性较大，但有时候由于肿瘤较小，普通影像学检查难以发现，定位比较困难。此病人低血糖脑部损害已经出现。

allyooking：建议查一下胰岛素样生长因子。

rocket2003：低血糖昏迷原因可分为两大类：
1. 降糖激素过多主要包括胰岛素、IGF、GIP，过多的原因一是生成过多最常见的如胰岛素瘤，此外一些肿瘤也可分泌 IGF、GIP，导致血糖降低，应予腹部 CT 以帮助诊断，此外低血糖试验也可帮助诊断。另一是灭活减少，包括肝肾的肿瘤。
2. 升糖激素过少主要是糖皮质激素、甲状腺激素、胰高血糖素等，常见的为低血糖型的腺垂体功能减退，肾上腺皮质功能减退等。予查此类激素水平可以明确有无该类疾病。

greatouking：其实这个病可以做一下胰升糖兴奋试验，静脉推注 1mg 后，每 5 分钟测血浆胰岛素水平，共三次，若血浆胰岛素水平 >810pmol/L，提示胰岛素瘤。

cspumch：是这样的，该患者以中枢神经受抑制为主要表现，结合该患者临床表现考虑低血糖反应诊断明确。联系患者的血糖水平考虑，低血糖症诊断成立。下一步应该找原因。低血糖症主要有三种原因:1. 外源性低血糖。主要见于因误用胰岛素或者口服降糖药物的患者，也可见于服用刺激胰岛 b 细胞的药物后。但是该患者无此病史，不支持该诊断。2. 功能性低血糖。主要表现在进食 2-3 小时后出现，常发生于中年妇女或者 IGT 的病人中。也可见于胃大部手术后的倾倒综合征。临床常较轻，不会持续出现昏迷。该患者中年男性，且持续低血糖，不支持该诊断。3. 器质性低血糖症。该患者考虑器质性低血糖症。器质性低血糖主要有以下原因：a. 肝脏疾病或者肿瘤。严重的肝脏疾病，如爆发性肝炎或者全身消耗性肿瘤可引起严重低血糖。注意该患者的 BMI 情况。此外，肝脏大不大？b. 升糖激素不足，主要为甲状腺激素和肾上腺皮质激素。粘液水肿性昏迷的患者可有严重的低血糖，若肾上腺皮质功能减退时可低血糖。应除外之。若垂体前叶功能低下时很容易低血糖应该注意。c. 降糖激素过多，可见于胰岛素瘤或者胰岛素自身免疫综合征。胰岛素自身免疫综合征常伴其他自身免疫性疾病，且有可能在用他巴唑后出现，应该进行筛查。可查抗胰岛素抗体。胰岛素瘤在胰腺头体尾均可出现。机会均等。诊断时分为定性和定位诊断。定性诊断的思路就是低血糖，高胰岛素。具体可计算胰岛素释放指数 (80) 和胰岛素血糖比值(0.3)。该患者的胰岛素释放指数为 373，胰岛素血糖比值为 0.8 明显升高。定性诊断胰岛素瘤。胰岛素瘤的定位诊断，普通 B 超和增强 CT 的阳性率都仅仅 30-40%。现在有两种无创的方法比较好：超声内镜和胰腺灌注显像。阳性率都在 80-90%。生长抑素显像，有些患者也可阳性。若有条件可行检查。此外手术探查也有帮助。我院的胰腺外科医生说他们手术探查的阳性率为 90-100% 呢。其实就是靠手摸。
特别应该提醒的应该行 MEN 的筛查。胰岛素瘤可作为 MEN-I 和 MEN 混合型而表现，应注意甲状腺，甲状旁腺，垂体瘤以及肾上腺肿瘤的筛查。

不言佳士：我也来发表一下意见吧。我认为胰岛素瘤的证据不足。原因，患者发作时的胰岛素的水平并不高，第二，注射葡萄糖后症状并没有立即缓解。我认为可以排查一下胰岛素受体后的功能异常。可以考虑查一下 IGF、GIP 的分泌水平。

cspumch：他还是可诊断胰岛素瘤。不言兄的意见有一定道理，但是有一些因素没完全考虑。1. 该患者虽然发作时胰岛素水平没到想向中的 100，200 的高度，但是别忘记了，该患者当时血糖水平很低，胰岛素瘤实际上就是体内存在胰岛素自主分泌的细胞团，胰岛素自主分泌就是不受调节，就是低血糖而不能抑制胰岛素分泌。从患者的胰岛素血糖比值等指标我觉得完全可支持定性诊断胰岛素瘤。2. 患者推糖没醒和他低血糖时间太长，对脑组织有一定影响有关。这样频繁发作低血糖的病人往往都有中枢神经系统的合并病变。这也是不可逆的。

烟雨无心客：在低血糖的病人中器质性低血糖占很大的一部分，而器质性低血糖中以胰岛细胞瘤最为常见，我们诊断胰岛细胞瘤有以下几种方法：1. 胰岛素释放实验，监测胰岛素释放指数，如果大于 0.4 可初步诊断胰岛细胞瘤；2. 胰腺 CT；3. 胃镜下胰腺超声；4. 胰动脉造影；后三者的敏感性依次递增 (已有统计数字表明)。如果病人上述检查都没有异常，那么我们还应该注意另一种器质性低血糖的情况：其他部位分泌胰岛素样类似物的肿瘤，我曾经遇到一例女病人，反复的低血糖，上述检查都做了没有问题，但后来因为发现她胸阔有点畸形，就查了一下，发现胸腺内有一大约 5x5cm 大小肿瘤，手术后低血糖症状完全缓解。
其他低血糖的情况包括：1. 功能性低血糖，多是中年女性发病，表现为饭后低血糖，做饥饿实验可以帮助诊断，我们曾经遇到过一个中年女性医生是这种情况；2. 自身免疫性低血糖，可查胰岛的各种抗体，但是发病很少；3. 服用药物或注射过量胰岛素引起的低血糖，一般是有糖尿病病史，正在治疗的病人，这些病人的病史可帮助诊断。其他的还有一些短肠综合症等情况也可引起低血糖，因此在排除以上因素的时候也要仔细的考虑到。

cspumch：纠正一个概念。不是胰岛细胞瘤，而是胰岛 beta 细胞瘤或者胰岛素瘤。胰岛细胞瘤还有 alpha 细胞瘤等其他细胞瘤。

binkes：很可能为胰岛素瘤，在检查方面，首选 B 超。且胰岛素瘤常不是一个，而是多发，部分人需要在术中 B 超检查。