阳和汤加味治疗强直性脊柱炎30例

例李晓茹 许文亚 △摘要:目的 研究阳和汤治疗强直性脊柱炎肾虚督寒证的疗效及安全性。方法 采用阳和汤加味方联合美洛昔康按需服用，2个月为一个疗程，共治疗 1 个疗程。观察治疗前后指地距、枕墙距、胸廓活动度、BASDAI、血沉、C 反应蛋白的变化。结果 显效 13例，有效 12 例，无效 5 例，总有效率为 83. 3%。治疗后指地距、BASDAI、血沉、C 反应蛋白较治疗前明显改善，差异具有统计学意义(P ＜0. 05)。结论 表明阳和汤加味方对改善强直性脊柱炎症状、体征，降低炎症指标有一定疗效。该研究无肝肾损害、骨髓抑制等不良反应，安全性良好，值得临床推广。关键词:强直性脊柱炎;阳和汤加味方;肾虚督寒证;骨痹;中医药疗法doi:10． 3969/j． issn．1003-8914．2017． 20． 025 文章编号:1003-8914(2017)-20-2954-03作者单位:江苏省苏州市中医医院风湿科(苏州 215000)△通讯作者强直性脊柱炎(AS)属中医学“痹证”“骨痹”“大偻”等范畴，主要表现为腰骶部疼痛、晨僵、下肢关节肿痛、足跟痛，晚期患者可出现脊柱畸形、活动障碍。本病多发于青年男性，起病缓慢，病程长，致残率高，严重影响了患者的心理健康、生活和工作。西医治疗方面，非甾体抗炎药及控制病情药物不良作用较大，生物制剂价格昂贵，经常影响患者的依从性和临床疗效。阳和汤为常用古方，现广泛应用于外科、伤科、肿瘤科、皮肤科等多种疾病，近年来，许多学者研究本方在风湿病中的应用，也取得了一定进展，本研究根据汪悦教授的经验，结合临床体会，应用阳和汤加味方治疗强直性脊柱炎，取得了较好疗效，现报道如下。1 资料与方法1. 1 一般资料 选择2016 年1 月—2017 年3 月就诊于苏州市中医医院风湿病科门诊及病房患者 30 例，男27 例，女 3 例，年龄 18 ～ 72 岁，平均年龄(39. 33 ±12. 172)岁，病程最短 6 个月，最长 10 年，平均病程(3. 7 ±1. 4)年。1. 2 病例选择标准1. 2. 1 中医证候诊断标准 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组大偻(强直性脊柱炎)诊疗方案”中证候诊断标准。肾虚督寒证:腰骶、项背疼痛，痛连颈项，伴有晨僵感，活动不利，恶寒，天阴加重，得温痛减，舌淡苔白或白腻，脉细弦或沉迟。1. 2. 2 西医诊断标准 诊断标准参照 1984 年美国风湿病学会修订的纽约标准制定 〔1〕 。临床标准:①下腰痛及晨僵 3 个月以上，活动时改善，休息无改善;②腰椎额状面和矢状面活动受限;③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。放射学标准:双侧骶髂关节炎≥Ⅱ级或单侧骶骼关节炎达Ⅲ ～ Ⅳ级。符合放射学标准及临床标准中至少一项即可确诊为 AS。放射学分级:· 4 5 9 2 · 光明中医 2017 年 10 月第 32 卷第 20 期 CJGMCM October 2017. Vol 32. 20 ①0 级:正常;②Ⅰ级:可疑变化;③Ⅱ级:轻度异常，可见局限性侵蚀与硬化，但关节间隙未发生改变;④Ⅲ级:明显异常，为中度或进展性骶髂关节炎，伴硬化、侵蚀、关节间隙增宽或狭窄、或部分强直等其中一项变化;⑤Ⅳ级:严重异常，完全性关节强直。1. 2. 3 排除标准 ①多次中药过敏史者;②患有心、肝、肾功能不全等重大疾病者;③妊娠或哺乳期的女性患者;④正在参加其他药物临床试验的患者。1. 3 治疗方法 采用阳和汤加味方治疗，药物组成如下:熟地黄15 g，鹿角片10 g，麻黄6 g，桂枝10 g，白芥子6 g，桑寄生15 g，独活10 g，防风10 g，苍术10 g，川牛膝10 g，全蝎3 g，炙甘草6 g。每日1 剂，水煎取500mL，早晚分2 次饭后温服。2 个月为一个疗程，共治疗 1 个疗程。疼痛明显不能忍受时，美洛昔康片(扬子江药业集团有限公司生产，国药准字 H20010207)按需服用。服药期间注意休息，忌食寒凉、辛辣刺激之品。1. 4 观察指标 观察治疗前后指地距、枕墙距、胸廓活动度、BASDAI、血沉、C 反应蛋白的变化。安全性指标:治疗前后胃肠道反应、血常规、肝肾功能。1. 5 疗效判断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》制订标准 〔2〕 。显效:症状缓解明显，关节与脊柱功能活动范围增加，红细胞沉降率恢复正常，X 线显示骨质病变有改善或无发展，恢复正常劳动和工作;有效:症状基本减轻，关节与脊柱功能活动范围稍有增加，生活不能自理转为自理，红细胞沉降率降低;无效:与治疗前相比较，各方面均无进步。1. 6 统计学方法 采用 SPSS 17. 0 统计分析软件处理。计量资料数据采用均值 ± 标准差(珋 x ± s)表示，治疗前后比较用 t 检验，以 P ＜0. 05 为差异有统计学意义。2 结果2. 1 临床疗效 30 例患者显效 13 例，有效 12 例，无效 5 例，总有效率为 83. 3%。2. 2 治疗前后主要体征、实验室指标的比较 治疗后指地距、BASDAI、血沉、C 反应蛋白较治疗前明显改善，差异具有统计学意义(P ＜ 0. 05)。治疗前后枕墙距、胸廓活动度无统计学差异(P ＞0. 05)。见下表 1。表 1 治疗前后主要体征、实验室指标的比较(珋 x ± s)观察指标 治疗前 治疗后指地距(cm) 22. 27 ±13. 24812. 6 ±9. 482 1)枕墙距(cm) 4. 93 ±5. 2583. 33 ±4. 029胸廓活动度(cm) 2. 72 ±0. 589 2. 97 ±0. 633BASDAI 6. 23 ±1. 44 2. 99 ±1. 264 1)血沉(mm/h) 48. 3 ±25. 70422. 03 ±14. 320 1)C 反应蛋白(g/L) 33. 601 ±21. 701 13. 83 ±11. 311 1)注:与治疗前比较，1) P ＜0. 052. 3 不良反应 治疗过程中出现 2 例胃肠道不良反应，无肝肾功能损害，无白细胞减少等不良反应。3 讨论AS 是一种慢性炎症性疾病，发病与遗传、感染等多种因素相关。目前尚无根治的办法，西医常规治疗药物有非甾体抗炎药、慢作用控制病情药物、生物制剂，非甾体抗炎药长期应用存在胃肠道及心血管风险，病人不能坚持服用;外周关节受累的病人可选用柳氮磺吡啶肠溶片及甲氨蝶呤等药物，此类药物有恶心呕吐、肝肾损害、骨髓抑制等不良反应，病人服药不规律，间断服药，影响疗效;近几年生物制剂的应用逐渐增加，其发挥作用快，不良作用较小，疗效肯定，但价格昂贵，普遍应用难度较大。因此，中医药对本病的疗效和安全性是一个研究方向。现代医家根据强直性脊柱炎的临床特征将其归属于“痹证”“大偻”等范畴。本病多由先天不足或后天失养导致肾虚督空，筋脉失养，外邪乘虚而入，气血凝滞，筋骨不利，废萎不用而致病。腰为肾之府，肾主骨生髓，肾虚则腰府、经脉不荣，不荣则痛。《素问·骨空论》云:“督脉为病，脊强反折。”督脉空虚，髓不得充填，骨不得温养，若外感风、寒、湿之邪气，经脉痹阻，血流不畅，则骨骼经脉受损，形成畸形。著名医家焦树德认为本病的发生为肾督两虚，寒气从之，寒邪入侵肾督，阳气不得开阖，形成肾虚督寒之证。总结文献资料发现，肾虚督寒证临床较为常见。本研究从临床常用方剂阳和汤加味组方，治疗 AS 肾虚督寒证取得了一定疗效。阳和汤，出自清代王维德《外科证治全生集》，为温里剂，具有温阳补血，散寒通滞之功效。因其温化寒凝而通经络、补养精血而扶阳气，犹如离照当空，化阴凝而布阳气，使筋骨、肌肉、血脉凝聚之阴邪皆得尽去〔3〕 。主治阴疽。或贴骨疽、脱疽、流注、痰核、鹤膝风等属于阴寒证者。方中熟地黄补肾、滋补阴血，鹿角胶为血肉有情之品，温补肝肾，益精养血，两者合用治其本，阴阳并调，具有补肾强筋壮骨之效。麻黄、肉桂开腠理、温通经脉，白芥子豁痰利气、散结消肿，诸药同用，扶阳气，化寒凝。在原方基础上，加用独活、桑寄生及川牛膝补肝肾、祛风除湿、养血和营、活络通痹，防风祛风解表、胜湿止痛，苍术燥湿健脾、祛风散寒，朱良春教授认为该病肾督亏虚是其本质，提倡补肾与虫类药并用的观点，故原方中加用全蝎，全蝎辛平，“穿筋透骨，逐湿除风”，通络止痛，能除顽疾。现代药理研究表明:熟地黄有抗炎及抗过敏作用;鹿角胶有激素样的作用，能提高人体巨噬细胞的吞噬功能，提高机体非特异性免疫机能 〔5〕 。肖宏等动物研· 5 5 9 2 · 光明中医 2017 年 10 月第 32 卷第 20 期 CJGMCM October 2017. Vol 32. 20 究发现，以熟地黄鹿角霜为主药的复方药物组具有良好的镇痛、活血通络及降低血液黏度，影响血液流变学的作用，为腰腿疾病的治疗提供了实验依据 〔6〕 。范莉等〔7〕 实验表明独活挥发油高剂量组能明显减少小鼠扭体次数，具有很好的镇痛作用，可能与抑制这些炎症介质的释放有关。赵海梅等〔8〕 研究表明，全蝎、蜈蚣可有效缓解胶原免疫性关节炎大鼠的关节损伤，其作用机制可能与小肠黏膜 IL-2、IL-4、IL-10 表达水平升高相关。汪悦教授等〔4〕 通过研究发现，阳和汤在抗炎、镇痛、改善微循环方面具有较好的作用。总之，阳和汤抗炎镇痛疗效确切。本研究结果表明，阳和汤加味方联合美洛昔康片按需服用，有效率达 83. 3% ，疗效确切。研究选用指地距、枕墙距、胸廓活动度、BASDAI、血沉、C 反应蛋白 为 观 察 指 标，结 果 表 明，治 疗 后 指 地 距、BASDAI、血沉、C 反应蛋白较治疗前明显改善，差异具有统计学意义，表明阳和汤加味方在改善症状、体征，降低炎症指标方面有一定疗效。治疗后枕墙距与胸廓活动度未见明显改善，可能与服药疗程短、患者病程长、脊柱固定畸形等因素有关。该研究出现 2例胃肠道不适，在临床治疗中可适当加用茯苓、陈皮等药物顾护胃气，该方无肝肾损害、骨髓抑制等不良反应，安全性良好。综上所述，阳和汤加味方治疗强直性脊柱炎安全有效，为西药治疗效果欠佳、不耐受西药不良作用的患者提供了新的治疗方案，值得临床推广。