讲课时间
2016.3.29 晚20:00
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医美圈【注射美容①②③群】
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《额颞部注射》
讲师介绍
韩雪峰（教授）
整形外科博士，博士后,硕士生导师；现任中华医学会整形外科学会脂肪移植学组委员；中国中西医结合学会医学美容专业委员会委员；卫计委内镜与微创专业技术全国考评委员会北京地区考核专家组专家。师从整形外科泰斗北医三院李健宁教授，整形美容修复重建专家哈尔滨医科大学杨大平教授，对整形美容外科、显微外科、烧伤外科有深刻理解。
课程实录
（以下为内容为韩雪峰老师公益分享课程整理稿，后期将出版书籍，转载/摘抄请注明作者和出处，否则将承担法律责任）
笔记整理：史云、李运棋等位医生记录整理。
大家看一下这张图片，上面部主要是以眉间点和发际点为分界，称为上半部，当然骨性分界并不是眉间点，而是额骨与鼻骨的分界，这是形态学的分界而不是解剖学的分界。
再来看一下这张图片，上面部分界既然是以发际点为上点的话，那么我们看到的一些比例上的关系呢，就是以发际点到眉间点这三分之一，说明发际点很重要，这张图片是以刘亦菲PS的，如果是大脑门的话，肯定是不好看的，我们做的美学分界，就是根据三庭五眼，大家都知道的一些东西。
再来看这张图片，不管男女，上三分之一是三庭五眼很重要的一部分，温兆伦这样肯定是不好看的。
年轻和年老的额部区别，这部分主要讲额部的审美、解剖以及我们的注射方法，我们看一下年轻人的额部，饱满、圆润，而年龄大的额部凹凸不平，会有一些组织容量的缺失，这就需要玻尿酸的补充了。
在男性和女性的额部审美上，是有区别的，女性是以圆润、饱满为美，男性以凹凸有致为美，左图沙溢，右图男演员更有男人味，男人四十一枝花。
男性在眉弓上略有凹陷，从发际线至眉间整个区域有一定程度的凹陷，过度饱满有小鲜肉的感觉，但是多数男性是希望有一些沧桑感的，所以，不能对男性额部做过度饱满的注射。
这张图片是额部横断面解剖，一个冠状切口，我们看到的是帽状腱膜和颞肌，我们继续看以下解剖图片
我们看到眶上动脉、滑车上动脉，也就是额部注射最危险的区域，眶上动脉的走行是直接从眶上孔或者眶上裂垂直向上进入额肌之内，沿额肌下面大概额上1-1.5cm之后扎入额肌的，因此，距眶上动脉1-1.5cm行骨膜注射是比较安全的，值得重视的是滑车上动脉，它不仅仅是从骨膜上穿插垂直向上的，大概百分之10-15会直接在骨膜上走行一段，我们做额部骨膜上注射，距滑车上动脉和眶上动脉1cm以内是禁止注射的。
中线部位是比较安全的，在中线区域，滑车上动脉已经成为终末支，而且不在骨膜上走行，所以，中线部位比较安全。
我们讨论钝锐针的区别其实差别并不大，那么钝锐针各有什么优缺点呢？这张图片告诉我们锐针注射速度比较快，但是只做表面麻醉，注射时会疼痛，当然做局部麻醉或神经阻滞麻醉会减轻疼痛，在进行多次穿刺，会造成淤青，在比较知名的血管附近注射，会比较危险。
这张图片，是钝针的一些优点，能做一些组织剥离，国际公认的是，钝针会减轻淤青，我个人认为，钝针会减轻淤青的发生，只要操作轻柔，能推开一些小血管，但是出不出淤青，是和患者体质有关系的。钝针对于大面积平铺部位注射是有利的，而且对于软组织层次感比较好，比如在真皮下、在脂肪层或者在肌肉下，注射感都很好，但是在骨膜上，注射感欠佳。
额部注射方法，我个人习惯在骨膜上注射，大家看图片上红色区域，也就是滑车上动脉和眶上动脉这个区域，我不会用锐针注射，我习惯拿锐针在凹陷区域扎很多个点，如果没有出血和淤青，可暂时不加压，而是一起做局部按摩。
需要和大家说明的是，选择额部注射的材料应选比较软一些的材料，单体玻尿酸分子从1000-10万K Da，举个例子，大分子是把土豆放碗里，小分子是把大米放碗里，选择大分子原料玻尿酸交连后的形态相对松散，比较软，我认为，目前大家通俗的说的玻尿酸大分子和小分子并不能真正反映玻尿酸的性状，容易形成混淆，因此应该用软硬度来表示。
额部填充很容易出现凹凸不平，应叮嘱患者，额部注射在2-3周之内，用手部轻柔按摩。
额部注射的危险区域见下图。
这张图片是用钝针来注射红色区域，我一般用21G钝针注射，从额部如图点做针口，由于近皮肤处血管末端较细，因此21G钝针一般不会扎伤血管，值得注意的是，钝针的边孔比较锐利，应选择质量较好钝针，不会刮伤血管。
额部注射先讲到这里，就额部注射的问题，大家可以提问，我和大家做一下交流
问：危险区域在哪？如何注射?
危险区域为志玲标示的红色区域，个人认为应紧贴真皮下用钝针注射，相对安全。
当然我们需要注意的，危险区域为皱眉肌区域，如果做皮下或皮下深层填充，应配合肉毒素注射，否则，肌肉长期挤压，会产生凹陷。
建议额部注射填充不超过2ml，不够可再补，并不是量或多次注射的问题，而是当额部注射过多时，由于额肌在眉间区域会发生反折，在其他区域额肌会和眼轮匝肌会形成SMAS，SMAS下面是相通的，如果玻尿酸长期不吸收，会产生扩散，形成上睑肿胀，如果患者同意联合玻尿酸和肉毒素注射，应建议和肉毒联合使用。
注射量过大，形成高高的额头，这种方法我是不采取的，在半年后或一年后可能会有很重的反应。
额部大量注射一年后有些人吸收比较慢。
脂肪注射不是玻尿酸注射层次，不是单点的，脂肪注射主要是在皮下层SMAS筋膜下层，这层是比较疏松的。脂肪在疏松层次注射时早期会有移位，晚期愈合后就不会有移位，玻尿酸会有移位。
额头危险区域骨膜上避开注射，其他部位骨膜上可以注射。
颞部审美
这张图片，我们认为美的颞部是圆润、饱满，对于女性，应是顺滑的，虽然我们喜欢的是圆滑的曲线，而不是有棱角的折线。也就是说，在这个区域，我们要很圆滑的曲线，但是对于男性来说，应稍有凹陷，更有男人味。
这张图片说的，怎么确定额颞部的分界，因为我们额颞部的自然分界是在颞线这个位置，也就是颞骨和额骨的分界，这个分界是骨性的分界，也就是解剖学上的分界。
有一些人随着衰老或者先天的额部比较小。颞线处于不适当比例的位置。我们怎么形成一个美的颞部呢？我们看一下额颞的比例，从正中线画一直线，沿着颧弓的上缘画一条横线，最后再沿着颞线再画一条线，在发际线与正中线和颧弓切线交点再连成一条直线，如图两者比例是1:1.618是一个黄金分割，这个很重要，我们想要把额头变大，我们把颞线人为的向外侧移，如果想把额头变小，把颞线向内侧移，这样视觉上会表现额头变大或变小。
男女性都是这个比例，我们认为帅的人、美的人基本就是这个比例，黄金分割是我们对自然的一个最基本的美的感知。
男性不需要特别饱满，上图郭富城右侧比较成熟，大多数女性，年龄小的喜欢小鲜肉，稍微大点的都比较喜欢成熟的男性。
上图是我比较喜欢的一些男性电影明星，他们的共同点是颞部没有一个特别饱满的。
颞部的解剖：请大家根据上图基本认知一下解剖层次。
颞部首先是皮肤和皮下脂肪，这个是我们填充的层次，下面一层是颞浅筋膜，颞浅筋膜里有颞浅动静脉，他们有时是不伴行的，很多时候面部的动静脉是不伴行的，这个和我们的注射关系不大，再往下是颞中筋膜，这个层次里有面神经颞支，这个层次相对来说也比较安全，再下是颞深筋膜的浅层，颞深筋膜深层分为颞深筋膜浅层和颞深筋膜深层。
颞深筋膜浅层比较韧厚，我们拿钝针不是很容易穿破，用21G或23G钝针还是很容易穿破的，因为在颞深筋膜浅层后有一个很重要的结构，就是颞浅脂肪垫，脂肪无所谓，但是在脂肪层里有一根颞中静脉，在活体情况下，这根静脉有1cm粗，如果用21、23或25的针，是很容易穿透的。
看一下颞深筋膜浅层和颞深筋膜深层的浅层他们相互融合在颧弓上，颞深筋膜深层的浅层和深层之间有颞深脂肪垫和颊脂垫是相通的，我曾经接诊过一个患者，用脂肪填充颞部，但是颞部没打起来，脂肪顺着颞深脂肪垫流通到颊脂垫里了。
颞深脂肪垫里还有一个重要的结构是颞深静脉，颞深静脉和动脉没有太大关系，因为动脉是颞肌的营养支，而不是和颞浅静脉相对应的，他们最终会交通到颅内，交通到眼动脉，因此，颞深脂肪垫不能作为填充层次。
再往下是颞肌筋膜是包绕着颞肌的，下一层是颞肌，颞肌紧贴着骨膜和颞骨上面。
皮下脂肪和颞浅筋膜连接不是非常紧密的，如果拿钝针来打的话还是比较容易注射到皮下脂肪层次的，而不容易穿到颞浅筋膜内。
用力提拉颞部皮肤的话，颞中筋膜是比较疏松的，用力较大的话是可以把颞浅筋膜提拉起来的。
我认为在颞中筋膜层次注射玻尿酸的话，还是有一定风险的，因为我们用的钝针太细了，如果操作过于粗暴，也有可能穿透颞深筋膜浅层，穿到的颞浅脂肪垫的。不过脂肪移植的钝针较粗，还是可以移植到颞中筋膜这个层次的。
说到颞中筋膜这个层次，一般没有压迫神经的情况发生，我个人不喜欢填充这个层次，如果填充脂肪的话，还可以，因为填充脂肪的针很粗，不容易穿透到颞浅脂肪垫。
问:层次之间很薄，怎么分辨呢?
其实用钝针还是比较容易分辨的，不容易穿到颞浅筋膜，在皮下注射很表浅,容易出现淤青，用钝针来做一般不会出现，锐针注射就很容易出现淤青。
颞骨垂直骨膜上注射是很好的，但是我们要知道打在哪个部位，看这张图，这就是额骨、蝶骨、顶骨、颞骨。
我们一般注射蝶骨和颞骨区域，有点时候在额骨区域也会注射，需要注意的是，我们深层骨膜注射是很安全的，我们打的区域应该在颞肌下面，所以咀嚼时会有疼痛。
颞肌附着在颞骨什么区域呢，这个很重要，因为大概在外眦上1.5-2cm这个区域，也就是颞深筋膜深层和颞深筋膜浅层分界的这个区域，如果再靠下，会沿骨膜向下游离的，所以我们要清楚注射区域，
问:注射会出现静脉突出?
是因为压力增高，静脉回流受阻，静脉才会突出。
上图蓝色区域，是我建议大家注射的层次，皮下脂肪层，这个是用钝针注射，而骨膜层是我个人比较喜欢注射的层次，因为比较快，也不会出现过多的并发症，我们看到颞肌附着的区域，大多是蓝色区域。颞中筋膜层，我不主张注射玻尿酸，如果是注射脂肪的话，就不会存在太多的问题。
颞区分区注射个人感觉没必要，每个人是千差万别的，并不是颞区所用的区域都是凹陷的，哪里有凹陷就注射哪里就好了，但是外眦以下的区域，我们是不能直接做骨膜上注射的。
骨膜上注射出问题的几率比较小，只要注意及时压迫止血，就不会出很多血。
这张图片为钝针的注射。
一般采取眉尾的进针点，这样相对来说，不至于脏，反复进针的话，会容易把针弄脏，消毒也有时限性的，这样注射的话，会出现凹凸不平，数月后会不均匀，还要再次补充注射。
还有7分钟时间和大家做一些交流。
问：骨膜上注射空针回抽无血再注射肯定安全吗？
答：颞部骨膜注射空针回抽无意义，因没有血管。
问：万一注射入血，怎么处理？
答：那就按照栓塞处理，但是颞部注射比较厚的话，可以用1.3MM的针，一般没什么问题。
来源 | 整理自「医美圈·公益微课堂」专家讲课内容
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