长久以来，腋窝淋巴结清扫术是乳腺癌手术重要的组成部分，一方面可以切除隐藏在腋窝的转移病灶，另一方面也可以为后续全身治疗方案的确定提供临床依据。随着NSABP B32等多项临床试验结局的公布，临床腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌腋窝淋巴结清扫手术已经被前哨淋巴结活检术逐步替代。虽然试验的对照组（前哨淋巴结活检后行腋窝淋巴结清扫）发现了9.8%的假阴性率，经过长期随访发现仅进行前哨活检组的腋窝复发率不到1%，显著低于假阴性率。
换而言之，那些潜在的腋窝病灶可以通过后续的治疗（全身治疗和/或局部治疗）予以控制，由此前哨淋巴结活检成为了腋窝阴性患者标准的临床处理策略。然而随着临床病例的积累，新的问题逐渐显现。由于国外很多诊疗中心不进行术中淋巴结评估，或者术中评估阴性的患者，如果最终石蜡病理提示前哨淋巴结阳性是否有必要进行补充腋窝局部治疗呢？哪些患者需要补充腋窝清扫手术，不腋清是否可以采用腋窝放疗，又有哪些患者无需进一步治疗呢，本期我们将结合最新的研究数据予以讨论。
临床选择进一步腋窝清扫手术，主要的理由包括：1，担心腋窝有残留的转移病灶，即非前哨的阳性淋巴结；2，担心腋窝的局部复发风险；3，为后续全身治疗提供更全面的信息。让我们首先参考大家熟悉的Z0011临床试验来验证这些理由是否成立。该试验入组标准为肿瘤小于5cm临床淋巴结阴性、接受保乳联合前哨活检术并拟接受后续乳腺放疗和全身治疗的患者，当HE切片中检测到前哨淋巴结存在1-2枚转移时随机分为补充腋窝清扫组或观察组，入组了856例患者。
虽然在腋清组中27%的病人手术时发现额外的淋巴结转移（即非前哨阳性），但今年ASCO会议上公布的10年随访数据发现，对照组区域复发0.5%，前哨组区域复发为1.5%，两组在局部复发、无病生存和总生存中均无显著差异。
Z0011试验很好的回答了我们提出的前2点理由，即便存在27%非前哨阳性的可能，省略腋窝清扫术后最终腋窝复发的概率是非常低的，因为所有的患者都进行了保乳手术并接受了后续的放疗和全身治疗。
对此，有专家进一步提出是否由于后续放疗中放疗野包含了腋窝淋巴结区域，从而降低了仅前哨淋巴结组的局部区域复发概率，如果是这样，那么我们在省略腋窝清扫时，就有必要增加腋窝区域的放疗。于是研究组进一步回顾性的评估两组患者的放疗信息，有228的患者收集到了放疗记录，在有足够放疗信息的患者中两组均有近50%患者仰卧位放疗时放疗野包含低位的腋窝区域。
然而Z0011始终不是一个针对腋窝放疗的临床试验，对了临床T1-2N0M0患者，接受保乳联合前哨活检术后前哨1-2枚阳性的患者，无需补充腋清似乎得到绝大多数医师的认同，是否有必要联合腋窝的放疗还存在疑问。
让我们转向AMAROS试验。该研究和Z0011有着相似的入组标准，包含了82%保乳的患者和18%全乳切除的患者，在前哨淋巴结阳性后随机分为腋窝清扫组和腋窝放疗组。
但该试验对后续腋窝局部治疗有着详细的规范，腋窝清扫需要清扫解剖上I群和II群，并至少10枚淋巴结，腋窝放疗（AxRT ）包含Axilla (levels I-III)和锁骨上窝内侧，2 Gy/25次，而腋清组仅在发现≥4个阳性淋巴结时做术后腋窝区域的放疗。
中位随访6.1年发现两组无病生存率和总生存率无显著差异，腋清组腋窝复发率为0.43%，放疗组腋窝复发率为1.19%。
联合上述两项试验，我们发现无论采用哪种局部治疗策略，长期的预后均较好，局部复发的风险也都非常的低。然而淋巴性水肿的发生率在三种治疗后则呈现显著的差别，前哨阳性后如果补充腋窝清扫发生率为28%，予以腋窝放疗发生率为14%，而腋窝不处理仅接受前哨手术的患者上肢淋巴水肿发生率仅为5-8%。因此我们有必要因“病”而异的对前哨阳性患者制定合理的后续腋窝局部处理策略，对于那些完全符合Z0011入组标准的患者，事实上那些AMAROS临床试验中82%的保乳患者可以不做任何后续局部治疗（腋窝淋巴结清扫抑或腋窝放疗）也能有较好的预后，而对于不符合Z0011入组标准的患者，譬如全乳切除的患者或者前哨淋巴结超过2枚阳性的患者，后续补充的腋窝淋巴结局部治疗还是有一定的临床价值。
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