距离美国心脏协会（AHA）与美国心脏病学会（ACC）联合发布“颠覆性”控脂新指南已有一年的时间，但争议依然存在——有专家指出临床医生应该根据具体、特定的血脂目标数值制定他汀治疗方案，而这正是新指南有待提高的地方。
AHA2014 控脂新指南研讨会座无虚席，与会者见证了一次有关新指南的精彩论辩。辩论的双方分别为 Virgil Brown 博士与 Jennifer Robinson 博士，前者是新指南主席，后者是新指南心血管风险评估板块的撰写作者之一。
一、新指南一周年简要回顾
首先，我们简单回顾下新旧指南。
旧指南推荐为 LDL 胆固醇及非 HDL 胆固醇治疗设置了特定阈值，而去年问世的控脂新指南摒弃了这部分内容——在新指南中，临床医生再也不需要为患者设定 100mg/dL 或 70mg/dL 的血脂阈值目标。
通过回顾相关研究结果，新指南推荐临床医生关注降低心血管事件数，同时，临床医生应根据患者类型，选择适宜“强度”的他汀治疗达到降低 LDL 胆固醇效果。
简而言之，新指南推荐内容如下：
1. 如果动脉粥样硬化心血管疾病患者无禁忌症或他汀不良反应，应给予其高强度他汀治疗，否则考虑中等强度他汀治疗。
2. 对于 LDL 胆固醇＞190mg/dL 的患者，应给予高强度他汀治疗以期降低 LDL 胆固醇水平的 50%。
3. 对于年龄在 40 岁至 75 岁的糖尿病患者，应给予其中等强度他汀治疗，如果此类患者 10 年心血管风险率＞7.5%，可考虑高强度他汀治疗。
4. 如果无心血管疾病及糖尿病的患者 10 年心血管风险率＞7.5% 且 LDL 胆固醇浓度在 70 至 189mg/dL，应给予中高强度他汀治疗。
二、反方：不能完全摒弃血脂目标
Virgil Brown 博士表示，新指南积极推荐临床医生进行高剂量他汀指南，从这点来看新指南无疑是优秀的，但是他批评新指南过于依赖临床试验研究——仅仅将指南依据根植于 26 个临床试验不足以指导临床医生进行具体的血脂目标治疗。
Virgil Brown 博士强调，已往指南并没有为 LDL 胆固醇降低幅度设置最低阈值，旧指南之所以这么做是因为多项试验统计所得数据都显示，LDL 胆固醇数值越低，心血管事件保护作用越大。
另外，Virgil Brown 博士指出医患交流是临床医学的关键环节，而制定具体的 LDL 胆固醇治疗目标可以掌握患者治疗进展，这样才能在患者询问治疗是否有效时，给患者具体的答案，否则“没有目标，我们用什么告诉患者治疗进展情况？”
Virgil Brown 博士具体评论节选
“医生在临床实践中必须判断出患者需要治疗什么并设置相应的目标，而且医生需要告知患者治疗项目以及治疗计划。在我看来，医生必须明确自己要治疗什么，治疗的目标是什么。”
“为患者设置明确特定的个体化血脂目标非常重要，这也是一个需要强调的临床实践问题。仅使用一种干预因素（如他汀）的随机双盲对照试验数据不足以单独用于辅助临床治疗策略制定，也不能指导临床特点治疗方案制定。”
三、正方：从强调他汀剂量开始
Jennifer Robinson 博士在会议上表示，新指南根植于临床试验数据，尽可能避免了专家主观意见。“这是一次避免偏倚的尝试，新指南力求涵盖全面的研究数据，而不是仅仅关注特定专家感兴趣的领域。”
在说到新指南“摒弃具体脂质目标”方面，她指出，新指南并不是一个“自动追踪”式工具，临床医生仍然需要在他汀治疗启动后，定期检测患者血脂具体数值。
在初级预防及二级预防方面，Jennifer Robinson 博士表示，我们尚缺乏有关特定 LDL 胆固醇治疗目标或比较不同 LDL 胆固醇治疗目标的研究，“因此，我们不能在一个以临床试验证据为基础的指南中推荐特定的 LDL 胆固醇治疗数值。而试验告诉我们，他汀强度越高，心血管事件风险越低。”这也是为什么指南专家组放弃了“LDL 胆固醇治疗阈值”。
有人担心临床医生为了达到血脂治疗阈值，而使用其他的方式，例如在他汀基础上合并用药。对于这种情况，她表示“他汀治疗剂量不足可能是其中一个原因。另一方面，在最大强度他汀方案的背景下，我们并没有证据显示加用其他药物有治疗增量效果。”
最后，Jennifer Robinson 博士认同 Virgil Brown 博士的观点，即流行病学研究结果显示，特定的血脂数值目标与动脉粥样硬化风险存在相关性。但“这个问题是在我们启动他汀治疗后才会出现，而且该问题有点复杂。我们还不清楚特定的血脂治疗目标数值究竟是多少。”
四、和而不同
Jennifer Robinson 博士在讨论过程中指出，在撰写指南时，专家委员会就已经认识到患者次优治疗的问题。数据显示，即使在旧指南“他汀治疗阈值”时代，半数 ACS 患者病发一年内未接受他汀治疗，仅有 15% 接受高强度他汀治疗。
“这就是旧指南时代带给我们的实际临床效果，因此我们认为应进一步强调他汀治疗强度，优化他汀治疗剂量。”
而 Virgil Brown 博士代表了另一种声音，一些医生在临床治疗中发现很难为患者讲清楚临床试验的意义，倒不如像“降血压”那样，为患者准备一个可参考的特定血脂治疗数值。但他承认“我们所说的特定治疗数值远未达到预期的目的。”
最后，此次讨论的参与者好像都对一个研究视而不见——IMPROVE-IT 试验，我们会在后续报道中继续跟进。
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