ASA/AHA卒中预防新指南简介

根据美国心脏病学会（AHA）和美国卒中学会（ASA）的最新推荐意见，改用地中海饮食、在家中监测（升高的）血压、加大在公共场所禁烟的努力是减少卒中风险的最重要工作。修订后的卒中预防指南还扩展了无瓣膜病变房颤患者选择口服抗凝药物的范围，不仅仅局限于华法林，还包含达比加群（dabigatran）、阿哌沙班（apixaban）和利伐沙班（rivaroxaban）。该修订版指南近期在线发表在 Stroke 杂志上。

一项 2010 年的研究纳入了 22 个国家的 6000 名患者，找出了 10 种潜在的可逆的风险因素，这些风险因素可解释 90% 的卒中事件。本次 AHA 和 ASA 的新指南即根据此研究以及 2011 年以来的新发现进行了更新，包含了超过 30 条新的推荐意见，范围包括饮食、高血压、房颤、其它心血管疾病、偏头痛、抗血小板治疗和阿司匹林的应用等。

新指南将地中海饮食纳入了 DASH 饮食（即抗高血压饮食）的范畴，并将其作为降低卒中风险的策略之一；指南还推荐在原有 DASH 饮食基础上添加坚果类食物（证据等级 B）。地中海饮食一般包括食用蔬菜、水果、豆类、鱼类和禽类，极少食用红肉和全脂牛奶。

新指南推荐加大在公共场所禁烟的努力，认为可减低卒中和心血管事件的风险（证据等级 B）。

新指南注意到，高血压仍然是最重要的可逆性卒中风险因素；因此，自行监测血压作为规律医师监测血压的补充，第一次作为指南推荐意见存在（证据等级 A）。去年发表的一项 mata 分析发现规律自行监测血压可导致更好的血压控制效果。

新指南以很大的篇幅阐述了房颤患者预防卒中事件的策略，要点包括：

1、对于有瓣膜病的房颤患者，长期应用华法林时 INR 目标为 2.0-3.0；

2、对于无瓣膜病的房颤患者，若 CHA2DS2-VASc 评分≥2，推荐的抗凝治疗包括华法林（INR2.0-3.0，证据等级 A）、达比加群（证据等级 B）、阿哌沙班（证据等级 B）和利伐沙班（证据等级 B）；

3、对于无瓣膜病的房颤患者，若 CHA2DS2-VAS 评分 =0，则不应进行抗凝治疗（证据等级 B）；

4、对于无瓣膜病的房颤患者，若 CHA2DS2-VASc 评分 =1，并且患者可接受出血性并发症的低风险，可考虑进行抗凝治疗或阿司匹林治疗（证据等级 C）。

新指南还对患有其它心血管疾病患者的治疗提出了新的建议：

1、即使先前有过血栓事件的二尖瓣狭窄患者仍然是窦性心律，也应当使用抗凝治疗（证据等级 B）；

2、对合并左房血栓的二尖瓣狭窄患者应进行抗凝治疗（证据等级 B）；

3、非机械瓣膜主动脉瓣换瓣术后患者如无危险因素，应用华法林的 INR 目标应为 2.0-3.0（证据等级 B）；如患者使用的是机械瓣膜，或者有危险因素，应用华法林的 INR 目标应为 2.5-3.5（证据等级 B）；对于二尖瓣换瓣术的患者，无论如何应用华法林的 INR 目标均应为 2.5-3.5（证据等级 B）；

4、对于有症状纤维粘液瘤和＞1cm 大小或游走性的无症状纤维粘液瘤均推荐手术治疗（证据等级 C）；

5、使用生物假体进行主动脉瓣和二尖瓣换瓣术后应使用阿司匹林（证据等级 C）；

6、使用生物假体进行主动脉瓣和二尖瓣换瓣术后 3 月内应用华法林的 INR 目标应为 2.0-3.0（证据等级 C）；

7、对于无房颤或血栓事件史的心衰患者，也可使用抗凝治疗或抗血小板治疗（证据等级 A）。

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编辑： neuro212