陈争鸣
50 万例资料将揭开我国慢病流行冰山一角
这些将对中国慢病防治政策提供重要价值的数据还仅是 Kadoorie 研究的冰山一角，可以预期，Kadoorie 研究必将回答更多慢病防控领域悬而未决的问题，为中国乃至更多国家慢病防治提供证据支持和新思路。
高质量的临床研究样本对于探索新治疗方法、发现新诊断工具、制定新诊断指标以及新药研发都至关重要。但目前国际上开展的大规模相关研究寥寥无几，尤其病因研究受样本量大、人群复杂、内容多、周期长、病种细等限制，而样本量常常是决定结果可靠性的关键因素。
据牛津大学临床试验和流行病研究中心中国项目部主任陈争鸣教授介绍，中国在慢病流行病学研究方面具有很大优势，因为其具备的人口基数大、种族复杂、地域差异以及慢病发病和率死亡率的显著差别等特点恰恰符合高质量研究所需的基本条件。上世纪七八十年代完成的流行病学调查显示，中国人群的脑卒中和缺血性心脏病死亡率显著高于西方国家，以前者居多，与西方国家正相反，而中国人群的自身差异高达 5~10 倍。
在既往流行病学研究基础上，中英科学家合作开展 Kadoorie 研究，是迄今为止相关领域规模最大的慢病流行病学研究。该研究已于 2004~2008 年完成基线调查，精选国内具有代表性的 10 个地区，收集超过 51 万例、年龄 30~79 岁的健康人基本数据信息，3~5 年还将对发病率、死亡率及健康状况予以随访。
陈教授详细解读了 Kadoorie 研究所提供的有关中国人群的基线数据资料，重要结果包括：中国女性的平均初潮年龄明显提前，从 16 岁提至 14 岁左右；无论男女，体重指数（BMI）、体脂含量和腰臀比均与糖尿病患病率及与血压水平呈明确正相关；校正年龄、性别和地域差异后，收缩压呈现明显季节规律变化，在老年人和体型瘦者尤为突出；脑卒中死亡率下降态势显著；校正年龄、性别、地域和吸烟因素后，收缩压与缺血性心脏病 / 脑卒中发生率呈线性相关；BMI 与脑卒中发生率的相关关系仅见于缺血性脑卒中。
这些将对中国慢病防治政策提供重要价值的数据还仅是 Kadoorie 研究的冰山一角，陈教授表示，2012~2013 年，研究还将重新对 1 万例新发脑卒中和 2 万例健康对照者进行血样采集，完成遗传学与血脂、炎症标志物、激素和微量元素等相关因素分析，由此其还可能成为全球首项以血液检查为基础有关脑卒中的巢式病例对照研究。可以预期，Kadoorie 研究必将回答更多慢病防控领域悬而未决的问题，并对中国乃至更多国家的慢病病因学认识，制定与优化临床防治、预后评估策略等提供证据支持和新思路。
Jane Armitage
调脂治疗新证据：依风险启动他汀，烟酸有望破冰
HPS 与 HPS2-THRIVE 研究告诉临床医生：启动他汀治疗的根本因素是患者的风险，而非基线 CRP 或 LDL-C 的绝对水平；HPS2-THRIVE 研究或将让我们对缓释型烟酸治疗重燃希望。
近年来，JUPITER 研究的公布，使人们开始关注炎症与他汀治疗决策的关联；AIM-HIGH 研究的提前终止，似乎灭绝了人们对烟酸这一经典升高 HDL-C 药物的最后希望。作为 HPS 与 HPS2-THRIVE 研究的主要研究者，牛津大学临床试验和流行病研究中心 Jane Armitage 教授对上述两个广为关注的调脂药物问题予以明确解答。
HPS 研究 研究纳入 20 536 例、40~80 岁的心血管高危患者，总胆固醇 3.5 mmol/L，90% 患者测定 hsCRP，平均 3.02 mg/dl；主要治疗药物为辛伐他汀，平均随访 5 年，后期研究继续随访 4 年。结果显示，CRP 与年龄、女性、血脂成分（ApoB、LDL-C）、吸烟和基础疾病有关；辛伐他汀组主要血管事件和主要冠脉事件发生率与基线 CRP 无关，基线 LDL-C 和 CRP 也不影响首次主要血管事件风险。与 JUPITER 研究传递信息——低 LDL-C 和高 hsCRP 者能从他汀治疗最大获益有所差异。Armitage 教授总结到，首先 CRP 与心血管病风险存在明确正相关，但缺乏特异性，而且二者之间是否存在因果关联尚未明确。再有，HPS 研究最重要的实践意义在于提示基线 CRP 或 LDL-C 并非启动他汀治疗的决定性因素，而应首要考虑患者风险。
HPS2-THRIVE 研究 尽管降低 LDL-C 是冠心病患者的首要干预目标，但 HDL-C 和 ApoA1 与冠心病风险呈显著负相关，升高二者水平的药物可使患者额外获益。但多年来，能有效升高 LDL-C 的调脂药物十分有限，由于烟酸制剂明确且显著升高 HDL-C（0.2 mmol/L）与降低冠心病风险（30%）的作用，缓释型烟酸制剂一度被寄予厚望。AMI-HIGH 研究提前终止增加了人们对于缓释型烟酸制剂安全性的担忧。
Armitage 教授指出，AMI-HIGH 研究失败源于样本量小、期望值过高等设计问题，不应归咎药物本身。设计合理的 HPS2-THRIVE 研究定能为临床医生提供缓释型烟酸制剂疗效与安全性的客观且可信的证据。研究预期入组 2.5 万例高危心脏病和脑卒中患者，接受基线辛伐他汀（40 mg）或依折麦布 / 辛伐他汀（10/40 mg）后入组，随机给予缓释型烟酸（2 g）/laropiprant 或安慰剂，至少随访 4 年，一级终点为主要血管事件。2010 年 7 月已完成入组 51 698 例对象，中国入组 16 364 例，药物治疗顺应性均满意。初步结果证实了辛伐他汀与依折麦布 / 辛伐他汀治疗的疗效及安全性，中期结果将于 2012 年末公布。
Robert Clarke
预测风险的关键血脂成份
调脂治疗已成为冠心病、脑卒中防治的必要环节，但有关 LDL-C 与 HDL-C、胆固醇与载脂蛋白及 Lp（a）的风险预测、预后改善价值之争仍不绝于耳。针对质疑，牛津大学临床试验和流行病研究中心 Robert Clarke 教授通过相关临床研究结果给出明确答案。
首先，牛津大学英国前瞻性研究协作组对 61 项相关前瞻性队列研究、90 万例对象进行 meta 分析，包括超过 5.5 万例血管死亡。结果提示：影响 HDL-C 的临床因素包括年龄、性别、种族、吸烟、饮酒、糖尿病、非 HDL-C/ApoB、BMI、血压和脂肪摄入；随年龄增长， HDL-C 与冠心病死亡率呈负相关，非 LDL-C 反之；HDL-C 每升高 0.33 mmol/L，可避免约 1/3 患者死于冠心病。
再有，新危险因素协作协作组研究收集 68 项相关临床研究，涉及 30 万例患者血脂信息，包括了 9000 例非致死性心梗、4000 例冠心病死亡及 5500 例脑卒中。结果表明：HDL-C、LDL-C、ApoA、ApoB 均与心脑血管事件风险相关联（下表），LP（a）的关联性明显较弱。
最后，研究显示，Lp（a）与冠心病风险关联性受基因变异影响。PROCARDIS 研究进一步证实：27 项有关 Lp（a）位点微阵列单核苷酸多态性的研究中，仅 2 项证实高度相关；一项研究证实，已知 SNP 可解释 8% 的 Lp（a）突变，新发现的 SNP 可提升至 25%，二者联合可升至 36%。
蒋立新
中国临床试验国际化水准与日俱增
临床试验已成为当代医疗决策优化的重要途径。阜外 - 牛津心血管疾病研究中心蒋立新教授表示，20 年间，中国逐渐加入全球多中心临床试验行例，如已完成的 CCS-1、CAST、COMMIT，正在进行的 SHARP、HPS2-THRIVE，准备开展的 HPS3-REVEAL 等研究。国际合作过程中，我国临床研究工作者的试验设计、执行实施与质量控制等关键环节水平得到大幅提升。而且，研究的成果也对欧美相关指南的制定提供了重要循证医学参考。
以 HPS2-THRIVE 研究为例，蒋教授回顾了中国临床试验质量提升的具体细节。受国家审批进度影响，中国研究启动虽较欧美晚 1 年多，但在研究者的努力下，中国研究者通过预先选定参与单位、预筛查登记等有效措施，如期完成对 2.3 万例研究对象的筛查与最终 16 861 例研究对象的入选工作，保证了试验的整体进度。而且，通过为期 1 周的系统专业化培训、全过程多重安全性 / 质量控制以及耗材、设备的统一标准化配置等规范机制，确保了整个筛查、入选与试验过程完全依照国际试验标准，赢得国际认可。
在以往工作的基础上，我们获得继续参与 HPS3-REVEAL 研究的机会，其是针对北美、欧洲与亚洲 3 万例闭塞性冠脉病变患者，探讨新型 CEPT 抑制剂 Anacetrapib 对阿托伐他汀经治者疗效与安全性的临床试验，为 CEPT 抑制剂的临床应用提供更客观、全面证据。蒋教授指出，该研究将在中国入选 9400 例患者，这不仅是对中国人群代表性的重视，更是对中国临床研究水平的认可。
编辑： 清平
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