随着高血压发病率的逐年升高，高血压性肾损害已成为终末期肾脏疾病（ESRD）的重要原因。据统计，高血压是导致ESRD的第二位病因，在我国原发性高血压患者中约10％～15％将进展至慢性肾衰竭。杨霓芝教授根据多年临床实践，将高血压肾病分为三阶段：高血压期、肾损害期、肾衰竭期，在分期的基础上以辨证论治为主，配合中成药与中医汗下之法，取得良好疗效，现将杨教授的治疗高血压肾病的学术思想、临床经验总结如下：
1.高血压期：控制血压，未病先防
杨教授将患者表现有高血压而无肾损伤的这一阶段称为高血压期，这一阶段的主要目的是有效控制血压，只有彻底纠正血压，才能保护肾脏避免损害。杨教授根据高血压的病因病机，进行辨证论治，控制血压，以防高血压日久对肾脏的损害，为未病先防阶段。杨教授认为高血压病临床多因肝肾阴虚，脾虚痰湿而致，临床应审证求因，分而治之。
肝肾阴虚致病多见于瘦削之人及患者情绪波动大者，长期精神紧张或忧思恼怒，使肝失调达，肝气郁结，气郁化火伤阴，肝阴耗伤；抑或患者年事已高，肾阴亏虚，而“肝肾同源”，肾阴亏虚常可导致肝阴不足，肝阴不足亦可致肾阴亏虚，形成肝肾阴虚，不能涵敛阳气，阳气亢逆上冲。阴虚于下，故见口干，烦热，舌红，脉弦细；阳浮于上，故见眩晕、头痛、面色潮红。杨教授辨为阴虚阳亢之证，治当滋阴潜阳、平肝熄风。方以天麻钩藤汤合杞菊地黄汤加减，烦热较重、小便黄赤者加黄芩，杭白菊以清内热；眩晕、肢麻甚者，加白僵蚕，天南星以熄风通络；肥胖多痰者，加法半夏、全瓜蒌以化痰；血瘀头痛者，加丹参、川芎以活血通窍；口干、口腔溃疡者，加知母、黄柏、龟板(先煎)以滋阴泻火。
而脾虚痰湿内生多见于肥胖之人与多食肥甘厚味者，患者饮食不节，肥甘厚味太过，损伤脾胃，或忧思劳倦伤脾，以致脾虚健运失职，聚湿生痰；或肝气郁结，木邪乘土，脾失健运，致使痰湿内生。痰性黏滞，致血涩不行，脑髓失养而头晕、头重，困倦乏力；痰湿中阻故腹胀痞满，呕吐痰涎，舌淡苔腻，脉弦滑。杨教授认为该类患者之高血压是人体循环系统对痰凝血涩的一种反馈性改变，因此治当以健脾化痰为本，佐以活血之法以利血脉。方药以半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减，若痰阻血脉、胸闷隐痛者，加丹参，全瓜蒌以活血止痛、宽胸化痰理气；若腹胀、纳呆便溏者，加砂仁(后下)、藿香以行气化浊止泻；若痰浊化热，舌苔黄腻者，加黄连以清热。
2.肾损害期：扶正为主，既病防变
该期以尿中白蛋白排泄率异常或以尿常规蛋白阳性，24 h尿蛋白定量>0.5 g，但肾功正常为特点。该期的治疗目的为保护肾脏，延缓肾衰发生。杨教授认为本阶段主要病机是气虚血瘀，气虚责在脾肾两脏。肾之气化不及，升清降浊的功能受到破坏，而脾为后天之本，气血生化之源，杨教授取滋补先后天之本之意，治以健脾补肾为主，佐以活血利水渗湿，处方多以香砂六君子汤加减，药用：黄芪、党参、茯苓、白术、砂仁(后下)、仙灵脾、半夏、泽泻、桃仁、红花、丹参、陈皮。杨教授还主张宏观与微观辨证相结合，传统的中医宏观辨证应与现代医学的微观检查相结合，有利于提高临床疗效。如出现尿微量白蛋白、尿蛋白，多为脾气亏虚所致，治以健脾益气；尿FDP含量升高，血液流变学检测全血黏度、血浆黏度升高、动脉硬化可视为存在血瘀，应活血化瘀通络；高血脂症应予以健脾化痰。
3.肾衰竭期：综合治疗，內治为主
本期即为肾功能不全期，以肾小球滤过率下降、血肌酐升高为特征。杨教授认为该期以脾肾两虚、肾失所养，且多伴邪实诸证如湿浊证、水气证、血瘀证以及邪实热证为主要病机。
主证兼证合参
杨教授认为该期病位在脾、肾两脏，主证需分清气血阴阳虚损之别，早期多气虚，后可出现阳虚或气阴两虚，病情最后多表现阴阳两虚。兼夹证则先多水湿证，后水湿不去而浊则变湿浊证，或水湿蕴久化热成湿热证，最终浊久成毒可称之为浊毒证，其中血瘀证可贯穿于病情始终。脾肾气虚多表现为倦怠乏力，气短懒言，易患感冒，合二仙汤；脾肾阳虚多表现为纳少腹胀，形寒肢冷，面色眦白，腰膝酸冷，面浮肢肿 舌淡，体胖有齿印，脉沉迟。治以温补脾肾，方用实脾饮加减；睥肾气阴两虚多表现为面色无华，气短乏力，腰膝酸软，皮肤干燥，大便干结，小便量少色黄。舌淡红，脉沉细。治以益气养阴，方用参芪地黄汤加减；肝肾阴虚多表现为头痛头晕，口舌咽干，五心烦热，腰膝酸软，大便于结。舌红少苔，脉沉细。治以滋补肝肾，方用六味地黄汤加减；阴阳两虚多表现为精神萎靡，极度乏力，头晕眼花，腰膝酸冷，大便稀溏舌质胖，脉沉细。治以阴阳双补，方用肾气丸加减。兼证加减治疗，如湿浊证见恶心呕吐，纳呆腹胀，身重困倦，舌苔厚腻，加用芳香和胃泻浊中药，如藿香、术香、砂仁、陈皮、半夏；水气证见全身浮肿，加用行气利水中药，如车前草、大腹皮、泽泻、猪苓、石韦；血瘀证见肌肤甲错，皮下瘀斑，舌质暗，加用桃仁、红花、田三七、益母草；热证见口苦，大便秘结，小便短赤，舌苔黄厚，加用蒲公英、车前草。
妙用汗下之法
杨教授主张该期患者在辨证论治的基础上可结合外治之法。轻者多可给予中药保留灌肠，进行辨证结肠透析，对于非阳虚的慢性肾衰患者使用结肠透析I号方(含大黄、牡蛎、蒲公英、益母草等)；对阳虚型的患者，给予结肠透析II号方，即在l号方中加附子。以大黄、牡蛎、蒲公英等药组成的结肠透析液则直接作用于结肠，起到通腑降浊，加强血中毒素从肠道直接排出。肾衰顽固水肿应用利尿剂效果差者，以及部分皮肤瘙痒的患者，杨教授结合其他专家经验，认为可采用中医“开鬼门”的药浴方法，药用橘子皮、生姜、柚子皮等透表发汗药，煮沸加入浴缸温水(T38℃～40℃)中，浸浴30分钟左右，以达发汗目的，有明显的消肿作用，并可有效改善患者的瘙痒症状，但对于血压控制不佳者本法暂不宜使用。对于血压较高、失眠等症状者，杨教授主张配合使用中药“沐足方”(桂枝、白芍、细辛、毛冬青等)沐足，以上病下治，调畅气血。多种方法综合治疗促进了毒素的排泄，改善了患者的症状，延缓了慢性肾功能衰竭的进展。
酌用经验之药
杨教授临床还常运用本院制剂配合治疗，其中“大黄胶囊”能降浊通腑，具有降低尿素氮，抗凝、降低血粘和具有免疫调节等作用；“通脉口服液”含黄芪、三七等，健脾益气、活血通脉；“尿毒康”主要含何首乌、肉桂、泽兰等具有扶正驱邪、健脾补肾、活血化瘀的功效，能明显降低慢性肾衰患者的血中毒素、改善脂质代谢、提高血清白蛋白及改善肾脏病理损害等。
4．久病必瘀：活血通络，贯穿全程
肾脏是络脉组织最丰富的器官，肾络气血运行特点为血流缓慢、血流量大、面性弥散、末端连通、津血互换、双向流动、功能调节。肾脏中的肾小球由毛细血管网组成，由于血管细长血流阻力大，极易导致痰湿瘀血阻滞肾络不通，肾脏衰败，这正是由于肾络的结构及运行功能特点所决定的。杨教授认为久病即瘀，亦如《医林改错》中所称“久病入络为血瘀”，瘀血内生贯穿高血压肾病始终。在高血压病期，“瘀”源于气滞与痰凝，肝主全身气机，肝失疏泄，气机不畅，“气为血之帅”，气不行则血不利，故成血瘀；脾虚痰湿内生，痰性黏滞，易阻气机，而为血瘀之变，即所谓“痰瘀同源” 、“痰瘀相关”之谓也。在肾损害期，“瘀”源于虚，此“虚”概为“气虚”与“阴虚”，脾肾气虚，血行无力则为瘀；阴虚则血涩不畅，故血瘀，此即杨教授“因虚致瘀”的理论。肾衰竭期，“瘀”之原因复杂，因“虚”因“实”均可致瘀，肝、脾、肾气虚、阴虚可致血行乏力、血涩不畅；湿浊、水气均与血瘀相关，湿邪阻碍脉络气机，血行不畅，则为血瘀，“血不利则为水”，则为水气之证，此即杨教授“久病必瘀，久病入络”之说。
因此活血化瘀成为贯穿本病全程治疗的重要治则，且杨教授认为活血法的应用不必拘泥于四诊所得，只要实验室检查有血液流变学的异常，或血、尿纤维蛋白降解产物增高，即符合中医瘀血的内涵。治疗上强调攻补兼施，以益气活血为治则，方可选桃红四物汤加减，外用牛膝、毛冬青、金银花、赤芍、桂枝煎水外洗，效果良好。杨教授还根据自己多年临床经验，发明以益气活血为组方原则的通脉口服液辅助辨证治疗，该药黄芪、三七等为其主要药物组成。黄芪入脾肺经，功擅补气升阳，又能生血行滞、利尿消肿、生津止渴，黄芪补气可助行血。三七活血化瘀，直击血瘀。诸药合用，共奏益气活血之功。
综上可见，在单纯高血压期，杨教授认为脏腑功能失调是疾病发生的前提条件，虚阳上亢、痰瘀内生是疾病发生的必然环节，因此治疗上以调理脏腑功能为本，潜虚阳、化痰瘀为标；在肾损害期主要是脾肾虚弱，脾不运化统摄，肾失分清泌浊，治疗应以补益脏腑为主，结合现代医学指标进行微观辨证，来指导临证遣方用药。在肾衰竭期，病机极为复杂，本虚标实，临床应分清轻重缓急，本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，中西合参，综合治疗。杨教授在高血压肾病肾病的临床治疗上，抓住其三个期的共性，即久病即瘀的特点，将活血化瘀法贯穿本病治疗的全程。
附医案：
黄某，女性，74岁，门诊就诊患者，既往有高血压病史5年余，初期未予重视，后出现头晕不适，伴小便不适感就诊，查有蛋白尿，经入院相关检查，明确诊断为高血压病，良性小动脉硬化性肾病，慢性肾脏病3期。2010年9月25日初诊，当时患者倦怠乏力，气短懒言，易患感冒，纳少腹胀，形寒肢冷，面色眦白，腰膝酸冷，舌淡，体胖有齿印，脉沉迟。杨教授根据四诊辨证为脾肾气虚，组方以二仙汤加减补益脾肾，加入砂仁、陈皮、半夏芳香化浊。组方如下：
黄芪20 党参20 茯苓20 白术15
砂仁(后下)10 仙灵脾15 仙茅15 桃仁15
红花10 丹参15 陈皮10 半夏15
上方服用14剂后腹针诸症均有明显改善，后遂随杨教授门诊随访，病情稳定。
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