细目一:概述
一、腹痛的概念及源流
1.腹痛的概念
腹痛是指以胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主症的病证。
2.腹痛的源流
《内经》最早提出腹痛的病名,并认为腹痛由寒、热邪气客于胃肠引起。《金匮要略》对腹痛的辨证论治作了较为全面的论述:“病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实,可下之。舌黄未下者,下之黄自去”。《诸病源候论》始将腹痛独立辨证,对其病因、证候进行详细表述,“凡腹急痛,此里之有病。”“由腑藏虚,寒冷之气客于肠胃膜原之间,结聚不散,正气与邪气交争,相击故痛”。金元时期李东垣将腹痛按三阴经及杂病进行辨证论治,并在治疗原则上提出“痛随利减,当通其经络,则疼痛去矣”。清代王清任指出对瘀血在中焦,可用血府逐瘀汤;瘀血在下焦,应以膈下逐瘀汤治疗。
二、腹痛与脏腑经络的关系
腹中有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等脏腑,并为足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉循行之处。
三、腹痛与西医病名的关系
腹痛常见于西医学的肠易激综合征、消化不良、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、肠粘连、肠系膜血管病变、腹型癫痫、腹型过敏性紫癜、血紫质病、泌尿系结石、内疝、急慢性胰腺炎、肠道寄生虫等疾病。
细目二:病因病机
一、腹痛发生的常见内因与外因
内因:饮食不节、情志失调、素体阳虚。外因:外感时邪。
二、腹痛病机寒热虚实的内涵
腹痛寒热虚实病机:寒邪凝滞,阳气不运;湿热内结,气机阻滞;食滞中焦,升降失司;肝气横逆,气滞血瘀为实。中阳不足,气血亏虚,内失温养,不荣则痛为虚。
三、腹痛的基本病机及其转化
基本病机为腹中脏腑气机阻滞,气血运行不畅,经脉痹阻,“不通则痛”;或脏腑经脉失养,不荣而痛。病理性质不外寒热虚实四端,四者往往相互错杂。病理演变:急性暴痛,治不及时,或治不得当,气血逆乱,可致厥脱之证;若湿热蕴结肠胃,蛔虫内扰,或术后气滞血瘀,可造成腑气不通,腹痛拒按之阳明腑实证;气滞血瘀日久,可变生积聚。
细目三:诊断和类证鉴别
一、腹痛的诊断要点
1.凡是以胃脘以下、耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者,即为腹痛。其疼痛性质各异,但一般不甚剧烈,按之柔软,压痛较轻,无拒按。
2.有与腹痛相关病因,脏腑经络相关的症状,如涉及肠腑,可伴有腹泻或便秘;疝气之少腹痛可引及睾丸;膀胱湿热可见腹痛牵引前阴,小便淋沥,尿道灼痛;蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎,时作时止;瘀血腹痛常有外伤或手术史;少阳病表里同病腹痛可见痛连腰背,伴恶寒发热,恶心呕吐。
3.腹痛发作或加重,常与饮食、情志、受凉等因素有关。
二、腹痛与胃痛的鉴别
胃处腹中,与肠相连,腹痛常伴有胃痛的症状,胃痛亦时有腹痛的表现,常需鉴别。胃痛部位在心下胃脘之处,常伴有恶心、嗳气等胃病见症;腹痛部位在胃脘以下,上述症状在腹痛中较少见。
细目四:辨证论治
一、腹痛的寒热虚实辨证要点及辨腹痛部位
腹痛拘急,疼痛暴作,痛无间断,坚满急痛,遇冷痛剧,得热则减者,为寒痛;痛在脐腹,痛处有热感,时轻时重,或伴有便秘,得凉痛减者,为热痛;暴痛多实,伴腹胀,呕逆,拒按等;虚痛病程较久,痛势绵绵,喜揉喜按。
腹痛在少腹多属肝经病证;脐以上大腹疼痛,多为脾胃病证,脐以下少腹疼痛,多属膀胱及大小肠病证。
二、腹痛的治疗原则
治疗腹痛多以“通”字立法,应根据辨证的虚实寒热,在气在血,确立治法。实者,急则治其标,宜“通”,即调血以和气,调气以和血,可为通;虚者助之使通,寒者温之使通,下者使之上行,中结者使之旁达,均属“通”的范畴。对虚痛应温中补虚,益气养血,不可滥施攻下。对于久痛入络,绵绵不愈之腹痛,可采取辛润活血通络之法。
三、寒邪内阻、湿热壅滞、饮食积滞、肝郁气滞、瘀血内停、中虚脏寒等证候的主症、治法和方药
【须牢记的架构图】
1.寒邪内阻证
主症:腹痛拘急,遇寒痛甚,得温痛减,口淡不渴,形寒肢冷,小便清长,大便清稀或秘结,舌质淡,苔白腻,脉沉紧。
治法:散寒温里,理气止痛。
代表方:良附丸合正气天香散加减。
常用药:高良姜、干姜、紫苏、乌药、香附、陈皮。
2.湿热壅滞证
主症:腹痛拒按,烦渴引饮,大便秘结,或溏滞不爽,潮热汗出,小便短黄,舌质红,苔黄燥或黄腻,脉滑数。
治法:泄热通腑,行气导滞。
代表方:大承气汤加减。
常用药:大黄、芒硝、厚朴、枳实。
3.饮食积滞证
主症:脘腹胀满,疼痛拒按,嗳腐吞酸,恶食呕恶,痛而欲泻,泻后痛减,或大便秘结,舌苔厚腻,脉滑。
治法:消食导滞,理气止痛。
代表方:枳实导滞丸加减。
常用药:大黄、枳实、神曲、黄芩、黄连、泽泻、白术、茯苓。
4.肝郁气滞证
主症:腹痛胀闷,痛无定处,痛引少腹,或兼痛窜两胁,时作时止,得嗳气、矢气则舒,遇忧思恼怒则剧,舌质红,苔薄白,脉弦。
治法:疏肝解郁,理气止痛。
代表方:柴胡疏肝散加减。
常用药:柴胡、枳壳、香附、陈皮、芍药、甘草、川芎。
5.瘀血内停证
主症:腹痛较剧,痛如针刺,痛处固定,经久不愈,舌质紫黯,脉细涩。
治法:活血化瘀,和络止痛。
代表方:少腹逐瘀汤加减。
常用药:桃仁、红花、牛膝、川芎、赤芍、当归、生地、甘草、柴胡、枳壳、桔梗。
6.中虚脏寒证
主症:腹痛绵绵,时作时止,喜温喜按,形寒肢冷,神疲乏力,气短懒言,胃纳不佳,面色无华。大便溏薄,舌质淡,苔薄白,脉沉细。
治法:温中补虚,缓急止痛。
代表方:小建中汤加减。
常用药:桂枝、生姜、饴糖、大枣、芍药、炙甘草。
四、寒邪内阻腹痛治疗的加减变化
寒邪内阻证,如脐中痛不可忍,喜按喜温,手足厥逆,脉微欲绝者,为肾阳不足,寒邪内侵,宜通脉四逆汤以温通肾阳;如少腹拘急冷痛,苔白,脉沉紧,为下焦受寒,厥阴之气失于疏泄,宜暖肝煎以温肝散寒;如腹中冷痛,手足逆冷,且身体疼痛,为内外皆寒,宜乌头桂枝汤以散内外之寒;如腹中雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,属寒气上逆者,用附子粳米汤温中降逆。
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