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上海交通大学医学院附属新华医院放射科主任 汪登斌
不同影像学检查技术在乳腺疾病诊断方面各具优缺点，需根据不同需求进行优化选择。在实践工作中尚需注重不同影像学技术之间的互补价值，以及不同病变需选择不同的影像学技术，以达到影像学检查价值的最大化。
X线检查对乳腺钙化最敏感
当今，乳腺影像学检查愈来愈普及，尤其是乳腺X线摄影检查和超声检查。乳腺X线摄影检查是目前发现乳腺钙化最敏感的技术。乳腺X线下发现的乳腺钙化病变表现为高密度影，呈现为小白点状改变。那么，乳腺钙化能与乳腺癌画等号吗？
实际上，乳腺钙化需分门别类进行分析。乳腺钙化灶按照大小可分为粗钙化和微钙化；按照形态可分为点状、不定形、多形性、短棒状和分枝状；按照分布可分为散在、弥漫、节段和成簇分布。其中，粗钙化（包括空心钙化）通常发生于良性病灶，包括纤维腺瘤、脂肪坏死、其他炎症性病变等。散在分布的钙化无论是粗钙化还是微钙化均为良性钙化。弥漫性分布的微钙化若无局部成簇，通常是良性病变。
节段性和成簇分布的多棒状、分枝状微钙化需考虑恶性，恶性风险在90%以上，多数为导管原位癌或浸润性导管癌。节段性和成簇分布的点状、不定形、多形性微钙化被称为中间型钙化，其中成簇的多形性微钙化有一半左右的为恶性病变，而成簇点状和不定形钙化中良性病变居多，前者90%以上是良性，后者80%左右为良性，可以是炎症痊愈后表现、局部手术后表现，甚至是缝线钙化等，乳腺癌只占少数。
总结以下几点：一、乳腺钙化中大多数是良性。二、乳腺钙化分析需结合大小、形态、分布、临床病史等信息。三、恶性钙化须积极处理，良性钙化及可能良性钙化可以随访复查。总之，乳腺X线上不同特点和性质的钙化病变需区别对待，认真对待，根据具体情况做出处理。
触诊阴性病变 “谁检出，谁引导”
乳腺X线摄影能发现早期乳腺癌，包括触诊阴性的乳腺癌。NPL通常表现为：成簇微钙化；新近出现的不对称性致密影；结构扭曲；小结节。由于只在影像上显示了乳腺的异常，外科医生未获得触诊阳性的信息，术前诊断只能依赖影像学检查，术中仍然需要影像学进行引导。
目前，针对乳腺触诊阴性的病灶，临床处理原则是：一、影像学定位下行乳腺病灶活检，取出标本供病理学检查。获得病理学诊断结果后，临床医生根据此结果进行处理；二、在影像学技术的引导下放置定位钩丝，引导外科医生切除可疑病变，切下的标本经乳腺X线摄影检查证实可疑钙化灶等是否被切除。一般病灶在何种影像检查下被发现，那么就用何种影像学技术来引导。常用技术包括乳腺X线摄影下立体定位活检或放置定位勾丝，以及超声引导下活检。若病灶只在MRI上显示，需在MRI引导下进行活检操作。
X线和超声难定性时选核磁
磁共振成像（MRI）检查具有很高的软组织分辨率，无电离辐射。乳腺MRI检查在乳腺病变检出方面具有极高的敏感性，阴性预测值接近100%，诊断敏感性和特异性均可达90%以上。
当前乳腺MRI主要应用于以下几个方面：一、早期检出和早期诊断，适用于高危人群的乳腺癌筛查（高危人群是指有乳腺癌家族史、BRCA1或BRCA2基因突变、青少年时期接受过胸部放射治疗者）。二、乳腺病变的鉴别诊断，主要是乳腺X线检查和超声检查难以定性者。三、乳腺X线检查和超声检查为阴性或良性，而临床高度怀疑为恶性者。四、乳腺肿瘤术前局部分期评估，包括肿瘤大小、范围、腋下及内乳区淋巴结状况等。五、乳腺癌新辅助治疗后疗效评估。六、乳腺病变术后随访。七、乳腺假体植入术后随访。
影像报告应以“最优”技术为准
乳腺影像学检查的报告结论中常出现BI-RADS的分类，非乳腺影像学医生对此都不甚了解。其实，BI-RADS分类是美国放射学院乳腺影像学报告和数据系统的英文首字母缩写。在临床工作中引入BI-RADS分类，可使乳腺影像学报告标准化，有利于对患者的诊断和处理，也有利于不同学科之间、同学科不同医生之间的交流。
BI-RADS分类共分为“0-6”7个类别。BI-RADS 0类：当前影像学资料不足以做出诊断，需进一步检查。BI-RADS 1类：阴性。BI-RADS 2类：良性。BI-RADS 3类：可能良性，恶性风险小于2%。BI-RADS 4类：可疑恶性。BI-ARDS 5类，恶性可能大，恶性风险大于95%。BI-RADS 6类：经活检证实的恶性病变。
针对具体的乳腺病变，不同影像学技术会出现BI-RADS分类不同，需以敏感性和特异性最高的技术为准，譬如钙化病变，应当以乳腺X线摄影检查为准，囊肿性病变包括囊内乳头状瘤，尤其是很小的囊性病变，超声和MRI较优，对致密性乳腺中可疑团块等病变的检查，MRI最敏感。
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